1、上消化道出血最終版上消化道出血最終版上消化道出血最終版病因2人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。上消化道出血最終版上消化道出血最終版上消化道出血最終版病因2病因2病因2病因上消化道疾病門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病3病因上消化道疾病門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈病因()上消化道疾?。ǎ┦彻芗膊?食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（物理 性：食道賁門粘膜撕裂綜合征、異物等；化學性：強酸、強堿等；放射性）（）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃腫瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤

2、等） 血管異常（血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱病） 十二指腸憩室炎、胃術后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌等）、其他病變如：鉤蟲病、胃與十二指腸克隆病、胃及十二指腸結核4病因()上消化道疾?。ǎ┦彻芗膊?病因()門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 或門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血、肝硬化： 各種病因所致肝硬化、門靜脈阻塞： 門靜脈炎、門靜脈血栓與癌栓、門靜脈受臨近腫塊 壓迫5病因()門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 病因()上消化道鄰近器官或組織的疾?。ǎ┠懙莱鲅?膽囊或膽管結石、腫瘤 膽道蛔蟲 肝癌、肝膿腫、 肝動脈瘤出血破入膽道。（）胰

3、腺疾病累計十二指腸： 胰腺癌、急性胰腺炎并發肝膿腫破入上消化道。6病因()上消化道鄰近器官或組織的疾?。ǎ┠懙莱鲅?病因()全身性疾?。ǎ┭翰。横t源性凝血異常、白血病、血友病、（）尿毒癥：（）血管性疾?。哼^敏性紫癜（）結締組織?。?、結節性多動脈炎（）應激性潰瘍：敗血癥、休克等所致應激狀態（）急性感感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病7病因()全身性疾?。ǎ┭翰。横t源性凝血異常、白血病、血友病因上消化道出血臨床常見四大病因：、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜糜爛、消化道腫瘤8病因上消化道出血臨床常見四大病因：8病因消化性潰瘍病9病因消化性潰瘍病9病因食管胃底靜脈曲張破裂出血10病因

4、食管胃底靜脈曲張破裂出血10病因急性胃粘膜損傷胃癌11病因急性胃粘膜損傷胃癌11是上消化道出血最常見的原因 以出血為首發表現 疼痛出血疼痛緩解 出血量與侵蝕血管大小有關常見病因: 12是上消化道出血最常見的原因 常見病因: 12藥物（非甾體類消炎鎮痛藥）、應激、乙醇 滲血常見，較大量出血 燒傷 病變 常見病因 13藥物（非甾體類消炎鎮痛藥）、應激、乙醇 常見病因 13常見病因:門脈高壓相關的出血食管胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 14常見病因:門脈高壓相關的出血食管胃底靜脈曲張 14是常見原因，惡性腫瘤比例高 表現 急性出血 慢性失血基礎上急性出血常見病因: 腫瘤15是常見原因，惡性腫瘤比例高

5、常見病因: 腫瘤15 16 16 17 17臨床表現18臨床表現18臨床表現嘔血與黑便失血性周圍循環衰竭氮質血癥發熱貧血與血象變化主要取決于： 出血量與出血速度19臨床表現嘔血與黑便失血性周圍循環衰竭氮質血癥發熱貧血與血象變臨床表現()嘔血與黑便嘔血與黑糞 ( ) 是上消化道出血的特征性表現二者關系： .上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 .幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。 幽門以上出血，常有嘔血。 .出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞20臨床表現()嘔血與黑便嘔血與黑糞 ( )20臨床表現()嘔血與黑便嘔血 棕褐色、咖啡色血液經胃酸作用形成正鐵血紅素。 鮮紅色 出血速度快，未與胃酸

6、充分作用。 提示出血量在以上，多伴隨排黑便黑糞 柏油樣便典型。提示出血量在以上 血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵。 例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小、速度慢黑糞21臨床表現()嘔血與黑便21臨床表現()失血性周圍循環衰竭周圍循環衰竭癥狀輕重取決于失血量大小出血速度快慢癥狀： 頭昏、乏力、心悸、面色蒼白、出汗、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。體征： （次分） 脈壓縮小) （收縮壓) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、 意識模糊、尿量減少等 處理不與時死亡。22臨床表現()失血性周圍循環衰竭22臨床表現()氮質血癥消化道出血后血液中尿素氮暫時性升高稱之腸源性

7、氮質血癥 腸源性氮質血癥特點： 大多數 出血后數小時開始上升 小時達高峰 日降為正常機制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。 注意：與腎前性與腎性氮質血癥鑒別腎性：、休克史 、大量嘔血 、足量補液后仍少尿 、無再出血表現，氮質血癥小時 、血尿素氮23臨床表現()氮質血癥消化道出血后血液中尿素氮暫時性升高稱之腸臨床表現()發熱消化道出血后可出現低熱特點： 低熱 常在內出現 持續天機制： 周圍循環衰竭與貧血因素致體溫調解中樞功能障礙。24臨床表現()發熱消化道出血后可出現低熱24臨床表現()貧血 早期： 、無變化 小時后： 、 均下降 小時后：血液稀釋最大限度 小時左右： 網織紅細胞、周圍血中

8、可見 晚幼紅細胞。出血停止后逐漸減低。 小時后： 萬，天恢復正常； 脾亢者不升或降低。 急性出血： 正細胞正色素性貧血 慢性出血： 小細胞低色素性貧血25臨床表現()貧血25臨床表現消化性潰瘍出血后疼痛緩解機制：周圍組織充血、水腫消退血液覆蓋潰瘍面血液中和胃酸26臨床表現26檢驗檢查27檢驗檢查27檢驗檢查實驗室檢查胃管抽吸液檢查急診內鏡檢查線鋇餐檢查放射性核素檢查選擇性腹腔動脈造影等28檢驗檢查實驗室檢查胃管抽吸液檢查急診內鏡檢查線鋇餐檢查放射性)實驗室檢查：血常規、便潛血。肝硬化時、下降。)胃管抽吸液檢查： 三個作用：、確定有無活動性出血；、治療；、估計治療效果。)急診內鏡檢查：有條件者為

9、首選診斷方法。 一般在出血后小時內進行，陽性率。 作用：、診斷；、內鏡下治療。 優點：、出血灶檢出率高； 、特別對急性胃粘膜病變、 、十二指腸炎的診斷正 確率其它方法； 、可發現多源性出血； 、二個以上病灶，確定哪個為出血灶； 、區別活動性出血和近期出血； 、鑒別良、惡性。上消化道出血的診斷方法29)實驗室檢查：血常規、便潛血。肝硬化時、下降。上消化道出血的)線鋇餐檢查：出血停止，病情穩定數天后進行。 缺點：不能發現淺表性病變。多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者 疑與病變在十二指腸降段以下小腸 )放射性核素檢查：標記。 有效的非創檢查，對其它方法起補充作用。 如連續掃描發現腹腔內異常放射性濃集區應

10、標為陽性。上消化道出血的診斷方法30)線鋇餐檢查：出血停止，病情穩定數天后進行。上消化道出血的診)選擇性腹腔動脈造影：有創檢查。方法：膓系膜上、下動脈造影 時機：出血活動期造影劑外溢 穩定期血管異常 治療：滴入止血藥適應證：、原因不明的急性消化道出血； 、臨床考慮內鏡不能到達病變部位； 、不能接受急診內鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量。上消化道出血的診斷方法31)選擇性腹腔動脈造影：有創檢查。方法：膓系膜上、下動脈造影上)吞線試驗：棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道，胃，十二指腸，有時血

11、染點不明顯，可做潛血檢查。)外科手術探查：適應證為：.不能明確出血原因、部位 .出血不止、進行性貧血、血壓下降 .明顯大出血、快速輸血、血壓不上升上消化道出血的診斷方法32)吞線試驗：棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置后取正常胃鏡圖象梨狀窩食道齒狀線胃竇33正常胃鏡圖象梨狀窩食道齒狀線胃竇33正常胃鏡圖象胃角幽門胃底34正常胃鏡圖象胃角幽門胃底34正常胃鏡圖象十二指腸球部十二指腸降段壺腹部35正常胃鏡圖象十二指腸球部十二指腸降段壺腹部35食管潰瘍36食管潰瘍36胃角潰瘍期37胃角潰瘍期37潰瘍腐蝕血管38潰瘍腐蝕血管38球部對吻性潰瘍39球部對吻性潰瘍39伴出血40伴出血40串珠樣食管

12、靜脈曲張41串珠樣食管靜脈曲張41食管靜脈曲張42食管靜脈曲張42胃底靜脈曲張43胃底靜脈曲張43門脈高壓性胃病44門脈高壓性胃病44所致的糜爛性胃炎45所致的糜爛性胃炎45所致幽門前區潰瘍46所致幽門前區潰瘍46潰瘍型胃癌47潰瘍型胃癌47食管賁門粘膜撕裂傷伴出血48食管賁門粘膜撕裂傷伴出血48診斷49診斷49診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?50診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因診斷標準 、上消化道大量出血診斷的確立 、出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷 、出血是否停止的判斷 、出血的病因診斷 、預后估計51診斷標準 、上

13、消化道大量出血診斷的確立51一、上消化道出血的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環衰竭的臨床表現嘔吐物或大便隱血試驗陽性、血紅細胞比容下降52一、上消化道出血的確立嘔血、黑糞52 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 一、上消化道出血的確立53 注意：一、上消化道出血的確立53病史 肺結核、支擴、心臟病 潰瘍病、肝硬化出血方式 咳出 嘔出出血前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內混有物 氣泡及痰 食物及胃液顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色血液反應 堿性 酸性黑便 無(咽下后有) 有咯血嘔血表 嘔血與咯血鑒

14、別一、上消化道出血的確立（一）排除消化道以外的出血因素54病史 肺結核、支擴、心臟病 出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，一般為鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現為嘔血、黑便或僅有黑便。 少量嘔血咖啡色或混有食物 大量嘔血暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。（二）判斷上消化道還是下消化道出血一、上消化道出血的確立55出血部位（二）判斷上消化道還是下消化道出血一、上消化道出血的 上消化道出血 下消化道出血既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊與排便 或嘔血史 異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適或下墜、

15、欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血伴柏油便 便血、無嘔血便血特點 柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅、稀多不成形 無血塊 量大時可有血塊表 上、下消化道出血鑒別一、上消化道出血的確立（二）判斷上消化道還是下消化道出血56 上消化道出二、出血嚴重程度的估計周圍循環狀態的判斷（一）出血量的估計 、大便潛血陽性：日 、 黑便：日 、 嘔血：胃內儲血量 、出血量 歲）、嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、 腦血管意外等）、本次出血量大或短期內反復出血、特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破 裂出血）、消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期內 出血征象62五、預后不良危險性增高主要因素、高齡患者（ 歲）62治療

16、63治療63積極補液擴容、救治休克迅速有效止血避免再發出血病因治療防治并發癥治療原則64積極補液擴容、救治休克治療原則64臥床休息胃管測中心靜脈壓監測血壓、脈搏測血常規、紅細胞壓積、電解質、 肝腎功能等靜脈穿刺一般治療65臥床休息一般治療65禁食 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后天進食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后小時進食 無嘔血者，一般不禁食 66禁食 66補充血容量 補液和輸血主要是補充血容量，其次才是應用升壓藥(否則不但不能改善循環衰竭，且使血管收縮，液體不能進入)。67補充血容量 補液和輸血67補液量是否充分的判斷臨床表現：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足 頸

17、靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常 輸液過量尿量：正常人酶小時尿量。 達到 液體入量足夠 仍少 補液不足68補液量是否充分的判斷68嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量 定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監護病情觀察69嘔血與黑糞情況 病情觀察69 改變體位出現暈厥,血壓下降, 心率上升次分 收縮壓(或較基礎下降) 或緊急輸血指征70 改變體位出現暈厥,血壓下降,緊急輸血指征70積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或經鎖骨下靜脈插

18、管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據失血量決定 但右旋糖酐小時內不宜超過 應今早輸入足量全血以恢復血容量與有效血循環。最好保持血紅蛋白不低于。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量糾正失血性休克71積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或經鎖骨下靜脈插管輸迅速有效止血、藥物止血、內鏡下止血 最可靠、雙氣囊三腔管壓迫止血止血方法72迅速有效止血、藥物止血止血方法72（）一般止血藥云南白藥、三七粉、凝血酶、維生素、止血敏止血芳酸、安絡血（）

19、去甲腎上腺素 冰生理鹽水（）受體拮抗劑法莫替?。ǎ┵|子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑（）生長抑素與其衍生物施他寧()，善得定()（）垂體后葉素（）心得安、藥物止血止血方法73（）一般止血藥、藥物止血止血方法73藥物止血治療垂體后葉素生長抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應用口服或胃內灌注止血藥、去甲腎上腺素胃內灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環境中易氧化失活。適于微酸環境。故適于胃與十二指腸潰瘍?？诜荷睇}水，每次，應用次。灌洗：生理鹽水，每次，分鐘后抽出，次無效換藥。、凝血酶：使纖維蛋白原變為纖維蛋白。 ，口服或灌注，用量根據出血量及頻率而定。 絕對不能注射。、孟氏液：

20、堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次。74藥物止血治療垂體后葉素74藥物止血治療抑制胃酸分泌機理：時易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：受體阻斷劑：，。質子泵抑制劑（ ， ）：()， ()等75藥物止血治療抑制胃酸分泌75、內鏡下止血藥物噴灑局部藥物注射高頻電凝激光照射微波凝固止血夾食管曲張靜脈套扎術止血方法76、內鏡下止血藥物噴灑止血方法767777內鏡下注射治療示意圖78內鏡下注射治療示意圖78內鏡下熱探頭治療示意圖79內鏡下熱探頭治療示意圖7980808181圖一 食管靜脈套扎術82圖一 食管靜脈套扎術82圖二 食管曲張靜脈套扎術83圖二 食管曲張靜脈套扎術83圖

21、三 食管曲張靜脈套扎（多環）84圖三 食管曲張靜脈套扎（多環）848585、雙氣囊三腔管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血止血方法86、雙氣囊三腔管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血止血方法8其他治療腹腔動脈造影（ ） 檢查同時進行治療。外科手術：內科保守治療無效者(小時以上)，急診外科手術治療。病因治療：針對前面所述的上消化道出血原因進行治療。87其他治療腹腔動脈造影（ ） 檢查同時進行治療。87急性上消化道出血內鏡檢查內鏡治療臨床評估靜脈曲張非靜脈曲張相應處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監護其他綜合治療靜脈大劑量重復內鏡治療放射介入治療手術治療原發病治療與隨訪成功失敗不明原因進一步檢查或病情嚴重