1、醫院臨床部門工作制度 一、急診工作制度1. 各級各類醫療機構中凡稱“醫院”者均應設置急診科（室），實行24小時開放隨時應診，節假日照常接診。根據醫院的功能任務，設置相應內部工作部門，醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學影像等及時連貫的服務。2. 醫院應由業務副院長負責與協調醫院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。3. 急診科（室）應配有經急診專業培訓的專職醫師、護士，固定人員不少于60%， 各臨床科室應選派有臨床工作3年以上的醫師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習期醫

2、師與護士不得單獨值急診班。進修醫師至少應經科主任批準方可參加值班。4. 醫療、護理管理部門應加強急診工作的監督管理，定期召開聯席會議，開展協調工作。5. 急診科（室）-入院-手術“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會診。6. 對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即須行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經

3、常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序和突發公共衛生事件應急預案。9. 急診室應設立留院觀察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。10. 對危重病人較多有條件的三級甲等醫院可設置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫師與護士負責診治護理，規范管理。11. 要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積

4、極救治的同時，及時向有關部門報告。12. 急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。 二、搶救室工作制度1. 搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規

5、程序，進行工作。8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。 三、急診觀察室制度1. 不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。2. 各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。3. 急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4. 急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5. 值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6. 急診值班醫護人員對觀察床病員，要按時

6、詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。 四、門診工作制度1. 醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。2. 各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。3. 門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未授權的進修人員應上級人員指導下工作，不得獨立執業。4. 對疑難重病

7、員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫院具體情況設立專科門診。5. 對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。6. 對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。7. 門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。8. 門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。9. 加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔

8、離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。10. 門診標示清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。11. 門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。12. 門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。13. 對基層或外地轉診病人，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。 五、處方制度1. 醫院及醫師、藥師都應嚴格執行處方管理辦法，促進合理用藥，保障醫療安全。2. 執

9、業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。4. 有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。5. 醫師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（處方管理辦法第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。6. 處方內容 （1）前記：包括醫療機構名稱、費別、

10、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。（3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。 7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8.

11、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。處方管理辦法第十四條。9. 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀

12、。11. 對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。12. 藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。 六、病歷書寫制度1. 醫師應嚴格按照病歷書寫基本規范（試行）要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等

13、可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3. 門診病歷書寫的基本要求：3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6

14、 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7 門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。 住院病歷書寫的基本要求：4.1 住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。4.3 住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。4.4 若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶

15、教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。4.6 病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。4.

16、9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。4.10 凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診

17、制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 5. 中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。 七、查房制度1. 科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。2. 對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。3. 查

18、房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。5. 查房的內容：5.1 科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。5.2 主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系

19、統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。5.3 住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。6. 院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情

20、況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 八、醫囑制度1. 下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。2. 醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。3. 醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時

21、補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。4. 護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。6. 凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7. 無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。8. 通過醫院HIS 系統下達醫囑的醫院，要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。 九、

22、醫療質量管理制度1. 醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。2. 醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。2.1 醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院

23、領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。3. 院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量

24、關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。4. 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理

25、組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。 加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用臨床路徑規范對患者診療行為。 逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指

26、標的監控與評價體系。 十、醫院感染管理制度1. 醫院要認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫院感染管理辦法的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分。2. 建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。3. 醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。4. 將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況

27、，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。5. 建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。6. 醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。7. 執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥

28、物的行為及時予以干預。8. 應當按照醫療廢物管理條例醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。 十一、查對制度1. 臨床科室 1.1 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。1.2 執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無

29、變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。1.5 輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 手術室2.1 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。2.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。2.3 手術切皮前，實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。2.4 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。2.

30、5 除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。2.6 對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。 藥房3.1 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。3.2 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 血庫4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。4.2 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血

31、日期、血液質量。 檢驗科5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。5.4 檢驗后，查對目的、結果。5.5 發報告時，查對科別、病房。 病理科6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。6.2 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4 發報告時，查對單位。 醫學影像科7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、

32、條件、時間、角度、劑量。7.3 使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。7.4 發報告時，查對科別、病房。 理療科及針灸室8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。8.3 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。8.4 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 供應室9.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。9.2 發器械包時，查對名稱、消毒日期。9.3 收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）1

33、0.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。10.3 發報告時查對科別、病房。其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。十二、會診制度1. 凡遇疑難病例，應及時申請會診。2. 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4. 科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。5. 院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫

34、務科要有人參加。6. 院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。 十三、轉院、轉科制度1. 醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉

35、入醫院聯系，征得同意后方可轉院。2. 病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。3. 較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。4. 病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。 十四、病例討論制度1. 臨床病例（臨床病理）討論 1.1 醫院應選擇適當的在院或

36、已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。1.3 每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。1.4 開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。 出院病例討論2.1 有條件

37、的醫院（二級甲等以上醫院）應定期（每月次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。記錄內容有無錯誤或遺漏。是否按規律順序排列。確定出院診斷和治療結果。是否存在問題，取得那些經驗教訓。3. 疑難病例討論會：3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加。3.2 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 術前病例討論會：4.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須

38、進行術前討論。4.2 由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。4.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。4.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。 死亡病例討論會：5.1 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。5.2 由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。 十五、值班、交接班制度 1. 醫師值班與交

39、接班： 1.1 各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。 1.2 值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 1.3 各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。 1.4 值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。 1.5 值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。 1.6 值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅

40、自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 1.7 值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。 1.8 每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 2. 護士值班與交接班： 2.1 病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 2.2 交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。 2.3 病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人

41、數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。 2.5 早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。 3. 藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。 十六、 手術管

42、理工作制度1. 手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執業范圍有明確的授權制度與再評價授權。2. 工作人員管理：2.1 凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。2.2 進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。2.3 進

43、入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。2.4 除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。2.5 手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。 3. 環境管理： 保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定

44、地點。4. 手術部位感染率管理：根據手術風險度（手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間）統計手術手術部位感染率。 附：圍手術期管理制度（新增） （一）術前管理： 1. 凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2. 手術前質術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按醫

45、療機構管理條例相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。3. 主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。4. 手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信

46、息準確無誤；同時完成手術部位的標記。 （二）手術當日管理： 1. 醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 2. 當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。3. 手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。4. 手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。5. 手術中如確需更改原訂手術方

47、案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 6. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8. 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回

48、輸時，嚴格執行臨床輸血技術規范。 （三）術后管理： 1. 手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。2. 麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。3. 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好

49、書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。 （四）圍手術期醫囑管理： 1. 手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。 2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。 十七、麻醉科工作制度1. 麻醉應由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。 2. 擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

50、 3. 麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。 4. 麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄 5. 實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。6. 術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。7.

51、術后72小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。8. 急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。9. 麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。10. 有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。附：麻醉恢復室管理制度（新增）。 為確保麻醉恢復期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫院及三級甲等醫院根據情況設置麻醉恢復室。 麻醉恢復室是臨床麻醉工作的一部分，應由麻

52、醉醫師和麻醉護士進行管理。 凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。 待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4分才能離開麻醉恢復室。 如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理，并考慮轉ICU，以免延誤病情。 患者收入或轉出麻醉恢復室，均應由麻醉醫師決定，麻醉專業護士協助麻醉醫師負責病情監測與診治。 十八、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度1. 根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例為保證醫療安全，提高醫療服務質量。醫療管理部門應當按照衛生部重大醫療過失行為和醫療事故報告系統的要求，建立相應

53、報告制度與運行機制。2. 醫院內部應建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。3. 報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。4. 受理的領導或專業部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復。緊急情況當即決定。5. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6. 對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。7. 醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于12 小時內向所在地縣級衛生行政

54、部門報告。8. 7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告： （1）醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的。醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的。醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。 十九、醫療技術管理制度1. 醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。2. 建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實

55、施。3. 開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。4. 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。5. 進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，

56、不得向患者收取相關費用。6. 醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。7. 新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。 二十、臨床檢驗危急值報告制度1. “危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可難

57、挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。2. 醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。3. 建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。4. 臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥

58、狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。5. 在實驗室操作手冊中應包括危急界值試驗的操作規程，并對所有和危急界值試驗有關的工作人員，包括醫護人員進行培訓。6. 醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。7. 臨床檢驗的“危急值報告”作為醫院管理評價的重要條件，積極創造條件，逐步建立檢驗醫師制。 二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度1. 臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規范，包括對患者的準備要求、標本采

59、集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環境等內容，要對相關醫務人員進行教育與培訓，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環節因素而影響分析前的質量控制。2. 采集到的標本應有唯一性的識別標志，對有條件的醫院應推行條形碼識別系統。3. 標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因暫存環境與時間的延緩，而影響標本檢測結果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢。4. 建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規范的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結果簽發報送臨床，危及救治質量與病人安全。5. 為確保生物安全性與嚴防醫院感染，應

60、逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。6. 具有高危傳染性標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。7. 各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。 二十二、患者評估管理制度1. 通過對患者評估全面把握患者基本的現狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。2. 對患者進行評估工作是各臨床科室醫師、護師的職責，是重要的質量管理監控環節。3. 執行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執業醫師和注冊護士，或是經醫院