1、 循證醫學與meta 分析 方積乾 中山大學 公共衛生學院Evidence-based medicineThe conscious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.自覺、明確、審慎地將現有的最佳證據應用于照料病人的決策之中。 Evidence-Based HealthcareCenter upon evidence- based decision makingabout individual patient

2、s,group of patients or populations, which maybe manifest as evidence-based policy,evidence-based purchasing or evidence-based management集中在關于多組病人或多個人群的循證決策，可分為循證制定政策、循證購買服務或循證管理。循證醫學與循證衛生管理個人專長和外界最佳證據相結合沒有專長？ 受外界證據擺布 ！沒有最佳外界證據？ 知識過時而損害服務 ！ 生產證據 循證醫學流程圖 例1 要不要用干擾素治療多發性硬化癥？需搜索的問題: 為預防復發，干擾素的 有效性和安全性如何

3、？搜索策略搜尋Multiple sclerosis利用計算機程序 點擊選擇項，局限于 搜索治療方面文章證據總結干擾素beta-1b 2篇Copolymer 1篇Cyclophosphamide 1篇Corticosteroid 1篇證據總結 beta 干擾素研究表明： 注射干擾素一個療程對前兩年急性發作不少于兩次者降低三分之一復發率，常有不重的副作用。證據總結Corticosteroid和 Cyclophosphamide 研究： 不切合本病人的現狀， 但合用比單用Corticosteroid更差應用 你和王太太討論，均同意干擾素的最新研究令人興奮發作不頻繁，不必采用此藥以后若需要，價格會下跌

4、 搜尋的問題在急性服務的醫院里有沒有辦法 組織照料中風病人改善服務質量、效率和結局？ Cochrane Collaboration -國際組織，制作、保存和收集 衛生服務干預方面 隨機化試驗的系統綜述證據來源1996 Cochrane Library 兩個綜述數據庫Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR) 114 系統綜述Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(DARE) 1000系統綜述 臨床試驗數據庫Clinical Trials Database 90000篇文章搜索策略搜尋 s

5、troke 關于中風預防與管理的綜述CDSR: 13篇DARE：50篇證據總結CDSR 的綜述（12 項多學科試驗）考察了多種組織方式： 中風病房、中風服務隊、 強化康復、綜合康復證據總結 特殊照料后與無特殊照料比較死亡風險之比 RR = 0.77 95% 可信區間 (0.63, 0.96)不良結局風險之比 RR = 0.66 95% 可信區間 (0.55, 0.80)應用第二次醫院顧問會議，你報告：可通過 一個特殊小分隊的合作 改善急性中風病人的照料 降低死亡和再入院風險證據并未涉及服務費用但急性住院期沒有延長 出院后再入院的需要也降低急性住院期內特殊服務的費用將 增加你還報告：醫學文獻綜合

6、研究與META分析醫學文獻綜合研究是醫學研究的一個重要組成部分。傳統的醫學文獻綜合研究:缺乏客觀性; 不能定量地綜合出總的研究效應。 Meta Meta logic: a branch of analytic philosophy that deals with the critical examination of the basic concepts of logic Meta mathematics: the philosophy of mathematics, especially，the logical syntax of mathematics.Meta science: a th

7、eory or science of science Meta theory: a theory concerned with the investigation, analysis, or description of theory itself. Meta analysis - 分析后加以分析G.V.Glass(1976)L.V.Hedges(1985) :“Meta分析是用以匯總許多研究結果的各種定量分析”。 1991年，Fleiss和Gross定義：“Meta分析是一類統計方法, 用來比較和綜合針對同一科學問題所取得的研究結果。比較和綜合的結論是否有意義，取決于這些研究是否滿足特定的條

8、件。”中譯名: 元分析、衍生分析、薈萃分析、集成分析、二次分析等 Example 1 11項研究女童掌骨皮質厚度(mm) Example 2 14項激素預防新生兒呼吸窘迫 綜合癥的meta分析 Meta分析的研究設計(1)問題的定義定義研究的問題: 簡單明確，不要太廣和太復雜； 是否存在爭論？ 規定 納入標準和剔除標準 僅包括隨機化臨床對照試驗， 還是 也包括半隨機對照試驗？ 使用的指標 使用的效應尺度 統計分析方法和模型 如何報告結果效應尺度(effect magnitude) 又稱效應大小(effect size, ES) 反映各個研究的處理和效應之間關聯程度 無量綱 效應尺度 = 0 處

9、理無效; 0 有正效應; 0 有負效應。常用的效應尺度: 標準化差值= 兩均數之差除以對照組標準差 優勢比 相關系數(2）檢索策略檢索關鍵詞及其順序檢索方法（電子文獻庫？手工檢索？）、文獻類型（僅包含論著？還是包括個人通信和未發表的資料？）。 （3）研究文獻的評估 以便給予適當的權重效度：樣本是否能代表“目標”人群？ 是否采用隨機化分組？ 是否采用“盲法”試驗？ 是否使用安慰劑？ 統計分析方法是否合理？信度：測量方法是否精確？ 效應指標是否敏感？ 數據采集有無質量控制？（4）資料分析統計分析方法： 效應尺度的選擇？ 齊性檢驗以及模型的選擇？ 效應的綜合？ 置信區間的估計？（5）結果的解釋和研究

10、的追蹤 目的：得到某個課題的綜合結論。 如果仍不能下較確切的判斷，提供進一步研究的方向。 Meta分析常用統計方法(1) 數據的采集和整理從文獻中采集數據： 定量指標: 要有各處理組的 樣本均數 、標準差（或方差）和例數； 定性指標: 不僅要有優勢比或相對危險度， 還應有各組的頻率、頻率的標準誤，或總例數和發病或死亡數。 (2) 描述性meta分析 (3) 均數之差資料的meta分析(1) 加權合并每項研究中，對照組和實驗組的均數和方差兩組的合并方差效應尺度為 i1,2,k 加權均數和加權方差的估計值權重系數，這里取 也可以是表示各研究可靠性的評分(2) 齊性檢驗- 以決定選取什么模型隨機效應

11、模型： i1,2,k 總體效應 隨機誤差H0：12k 若拒絕H0，選取隨機效應模型反之，若不拒絕H0 ，選取固定效應模型（3）計算平均效應尺度 的95置信區間 固定效應模型：各研究平均效應尺度的95置信區間為 11項研究女童掌骨皮質厚度H0：12k P0.50，選用固定效應模型 標準誤0.0650 平均效應尺度的95置信區間為 -0.54081.960.0650 -0.67-0.4111項研究的綜合結論：高氟區女童掌骨皮質平均厚度約比適氟區低0.41 Meta分析的偏倚 一. 分析過程中的偏倚 Meta分析實質上是一種觀察性研究，可能存在各種偏倚: 抽樣偏倚（sampling bias） 選擇

12、偏倚(selection bias) 研究內偏倚(within study bias)。抽樣偏倚 查找文獻時的偏倚 包括：發表偏倚 查找偏倚 索引偏倚 引文偏倚 語種偏倚等。選擇偏倚根據納入和剔除標準選擇文獻時的偏倚 包括：納入標準偏倚 選擇者偏倚等研究內偏倚 資料提取時產生的偏倚。 包括：提取者偏倚 研究質量評分偏倚 報告偏倚這是Meta分析中最常見的偏倚 - 具有統計學意義的研究結果較無統計學意義的結果被報告和發表的可能性更大二. 發表偏倚 （publication bias）(1) 漏斗圖分析 散點圖：以效應大小作為橫坐標，樣本含量為縱坐標若納入的研究無發表偏倚，則圖形呈現倒置的漏斗形； 若漏斗圖不對稱或不完整，則可能存在發表偏倚。(2)失安全系數(Fail-safe N)最少需要多少未發表的陰性結果的研究才能使研究結論發生逆轉？失安全系數越大，說明研究的結果越穩定，結論被推翻的可能性越小。 例 某項專題的Meta分析中，共有9項研究納入分析，所得結果具有統計學意義。 需要51個陰性結果才能使研究結果發生逆轉，結論被推翻。 結果的討論各家的一致性如何？- LAbbe Plot小結循證醫學是指導醫學實踐的新思路證據來源于隨機化臨床試驗和系統綜述特定課題的系統綜述也是一種科學研究Meta分析是系統綜述的定