1、卒中患者他汀治療新進展劉春風蘇州醫學院附屬二院ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性既往他汀試驗腦卒中一級預防薈萃分析2006年的SPARCL研究：首次證實他汀在卒中

2、二級預防中的作用Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.醫學界的十大要事之一：SPARCL研究成為2006年醫學領域十大要事之一Stroke. 2007;38:1110-1112所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應該接受“三大藥物”的卒中二級預防策略抗血小板、降壓和他汀的治療.Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀SPARCL研究奠定了他汀防治卒中的基石地位他汀防治卒中新進展卒中二級預防的他汀治療 SPARCL研究老年卒中患者他汀治療 SPARCL老年亞組 既往使用他汀對卒中發生后結局

3、的影響積極他汀治療腦出血風險分析 SPARCL-出血亞組卒中患者再發風險高再發率高Framingham研究中5年再發危險,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年再發危險是29%卒中后第1年再發危險為10%，之后每年5%卒中后第1月最危險，占5年危險的30%DWI-MRI發現98例急性梗死中34%有新發灶TIA后90天內發生卒中危險為10%，其中半數發生在2天內;TIA后第1年復發危險為12%,5年為30%SPARCL：首次評估他汀對卒中二級預防的作用主要終點：發生致死性或非致死性腦卒中TIA短暫性腦缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白膽固醇Amarenco P, et a

4、l. N Engl J Med. 2006;355:549-559.阿托伐他汀 80 mg/ 日安慰劑540個主要終點事件平均隨訪5年入選患者全球200多個中心6個月內發生過卒中或TIA無CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl4731名患者雙盲階段SPARCL次要終點：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中/TIA再發風險23隨機分組后時間（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0安慰劑阿托伐他汀HR, 0.77 (95%CI, 0.67-0.88); P3倍正常上限*2.00.4CPK10倍正常上限*0.10.0橫紋肌不良事件肌痛5.56.0肌病0.30.3橫紋肌溶

5、解0.10.1* 連續2次測量Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.SPARCL研究專家評論 對醫生來說，這是一個重要的消息，因為卒中患者再次發生卒中的危險很高，但是降低危險的治療選擇非常有限。 Michael Welch博士(SPARCL研究者， 神經病學家，羅莎琳弗蘭克林醫學科學大學校長) 卒中是致死或致殘的，因此對患者及其家庭產生了巨大的影響，降低卒中危險是心血管醫學的首要任務。 SPARCL研究結果強調了阿托伐他汀強化治療對于卒中患者的潛在益處，這些患者即使沒有心臟病，再次發生卒中的危險也非常高。John LaRosa博士(紐

6、約州立大學下州醫學中心主任和醫學教授)基于SPARCL研究AHA/ASA新指南進一步擴大了他汀強化干預人群2006卒中二級預防指南2008卒中二級預防指南卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標值為100mg/dl，對合并多種危險因素的極高危患者LDL-C 70mg/dl。 基于SPARCL研究的證據，對于動脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風險。Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.2009年SPARCL老年亞組：探討老年卒中患者使用他汀的療效和安全性Chaturvedi S, e

7、t al. Neurology?2009;72:688694SPARCL-老年亞組：阿托伐他汀積極治療降低老年卒中患者再發風險Chaturvedi S, et al. Neurology?2009;72:688694阿托伐他汀安慰劑N(%)(%)卒中 全部4731265(11.2)311(13.1) 65歲224896（7.9）133（10.5） 65歲56439（13.5）55（19.9）卒中 基線時CS100755(11.2)83(16.1) 65歲44316（7.8）28（11.8） 65歲56439（13.5）55（19.9）卒中 基線時無CS*3724210(11.2)228(12.

8、3) 65歲203980（7.9）105（10.2） 65歲1685130（15.0）123（15.0）卒中/TIA 全部4731375（15.9）476（20.1） 65歲2482151（12.5）215（16.9） 65歲2249224（19.4）261（23.8）*CS=頸動脈狹窄0.250.500.751.001.251.50HAZARD RATIO (95% CI)阿托伐他汀 更好安慰劑 更好1.75SPARCL-老年亞組：阿托伐他汀積極治療顯著降低老年卒中患者心血管事件風險Chaturvedi S, et al. Neurology?2009;72:688694無心血管事件生存率年

9、齡出血風險卒中卒中和主要冠脈事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥(N=2365)安慰劑(N=2366)立普妥(N=2365)安慰劑(N=2366)主要冠脈事件缺血性卒中出血性卒中無法歸類的卒中SPARCL亞組分析：LDL-C水平與出血無關Amarenco P, Goldstein LB, et al. Stroke. 2007;38:3198-204 出血事件沒有增加卒中31%主要CHD事件37%需血管再通事件47%所有CV事件3

10、4%統計4731例患者的55,046個LDL-C測量值： LDL-C下降50%占27.9%SPARCL腦出血亞組分析：與腦出血相關的因素探索分析發現腦出血風險當基線有出血時風險最大男性更高并隨年齡增長而增加在導致出血前，隨血壓（尤其是2期高血壓）的升高而增加Goldstein LB, et al. Neurology. 2008(70):2364-70 基線或治療后的LDL-C水平對腦出血無影響2008年薈萃分析：他汀未增加出血性卒中風險Statin therapy in Stroke Prevention: A Meta-analysis Involving 121,000 Patients

11、Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-33 0.51.51.0治療組對照組終點事件RR（99CI）心血管死亡0.81 (0.740.90)非出血性腦血管事件0.81 (0.690.94)出血性卒中0.94 (0.681.30)致死性卒中0.99 (0.801.21)小結他汀用于卒中一級預防不會增加腦出血風險他汀用于卒中二級預防，以下人群應警惕腦出血既往有腦出血病史老年男性，存在控制不良的嚴重高血壓臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據立即啟動強化缺血性卒中/TI

12、A，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內外動脈粥樣硬化斑塊證據2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)標準40%極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%2008年10月發表更新中國專家共識：卒中二級預防危險分層及LDL-C目標值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家共識組.中華內科雜志;2008:47 (10)總 結他汀用于卒中一級預防和二級預防能顯著降低卒中風險，他汀已成為卒中防治的“三大基石”藥物之一老年卒中患者他汀治療同樣獲益且安全長期使

13、用他汀者，即使發生卒中也能顯著降低卒中的嚴重程度，且顯著改善卒中預后權衡他汀治療的腦出血風險與獲益，不應過分擔心出血風險而放棄他汀治療阿托伐他汀是唯一具有卒中防治充分循證證據的他汀Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158. Colhoun HM. et al. Lancet. 2004;364:685-696. Athyros VG. et al. Current Medical Research and Opinion. 2002;18:220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352. Amare

14、nco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.高血壓糖尿病冠心病卒中ASCOTCARDSGREACETNTMIRACLSPARCL腦卒中48P=0.016腦卒中27P=0.0236腦卒中47P=0.0018腦卒中25P=0.02腦卒中50P=0.45腦卒中16P=0.003AtorvastatinIts Clinical Role in Cerebrovascular PreventionDrugs. 2007;67 :55-62 阿托伐他汀已經在腦血管疾病的一級和二級預防中擔當了重要的角色。同時，在冠心病患者、已發作卒中和TIA而無冠心病的患者其心腦血管疾病的防治方面阿托伐他汀同樣地位顯著！Gaspardone A,et al. Drugs. 2007;67 Suppl 1:55-62 In summary, atorvastation has developed a well defined role in