1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)院感管理制度目錄1、醫(yī)院感染管理制度 12、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 23、醫(yī)院感染管理會(huì)議制度 44、醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目管理制度 55、傳染病管理制度 66、終末消毒制度 87、醫(yī)院感染消毒隔離制度108、一次性使用醫(yī)療器械、器具醫(yī)院感染管理制度139、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1610、醫(yī)療器械及用品的消毒與滅菌管理制度 1711、外來器械管理制度 2012、消毒供應(yīng)中心植入物管理制度 2113、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度 2214、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度 2315

2、、紫外線燈使用監(jiān)測(cè)管理制度 2616、抗感染藥物應(yīng)用管理制度 2717、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 2918、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 3119、醫(yī)務(wù)人員利器傷報(bào)告及處理制度34 20、醫(yī)務(wù)人員HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露防護(hù)工作制度 3621、醫(yī)院感染病例上報(bào)與控制制度 3922、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告與控制制度 4123、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制度4324、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度 5225、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度 5526、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度 5727、普通病房消毒、隔離制度 6028、隔離病房消毒隔離制度 6229、門診、急診消毒隔離制度 6430、治療室、處置室、換藥室、

3、注射室消毒隔離制度 6731、產(chǎn)房消毒隔離制度 6832、母嬰室消毒隔離制度 6933、隔離產(chǎn)房消毒制度保潔措施 7034、隔離待產(chǎn)室消毒隔離制度及保潔措施 7135、新生兒病房消毒隔離制度 7236、手術(shù)室消毒隔離制度 7337、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 7538、血液凈化室消毒隔離制度 7739、ICU醫(yī)院感染管理制度 7840、口腔科消毒隔離制度 8041、血庫消毒隔離制度 8142、檢驗(yàn)科消毒隔離制度 8243、針灸科消毒隔離制度 8344、發(fā)熱門診消毒隔離制度 8445、腸道門診消毒隔離制度 8546、洗衣房消毒隔離制度 8647、醫(yī)院污水管理制度 8848、醫(yī)院污物管理制度 8949

4、、醫(yī)療廢物管理制度 9150、廢物處理防護(hù)措施 95醫(yī)院感染管理制度1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范和消毒管理辦法等法律法規(guī)。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)監(jiān)控組織，人員配備齊全并認(rèn)真履行職責(zé)。3.手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房、ICU、血液透析室、急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、針灸科等醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室要制定可操作性醫(yī)院感染制度并嚴(yán)格執(zhí)行。4.醫(yī)院感染管理科按醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5.制定合理使用抗生素的管理制度，做好監(jiān)測(cè)和反饋工作。6.醫(yī)院感染管理科做好醫(yī)院感染

5、病例的目標(biāo)性、前瞻性監(jiān)測(cè)，發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行審核、登記、調(diào)查、分析。對(duì)醫(yī)院感染病例在討論分析的基礎(chǔ)上制定整改措施，實(shí)行醫(yī)院感染管理科和相關(guān)科室的雙向反饋。7.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，同時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科和相關(guān)部門。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育是通過各種形式的宣傳、講座及學(xué)術(shù)交流，對(duì)全院醫(yī)護(hù)技及工勤人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)和技能的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)院感染管理的道德觀念，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)和主動(dòng)參加醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。1每年對(duì)本單位醫(yī)務(wù)人員至少進(jìn)行四次有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的普及教育工作，醫(yī)務(wù)人員

6、應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗目的是掌握醫(yī)院感染的有關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參與預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作，并增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。2科室領(lǐng)導(dǎo)要定期安排有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)，根據(jù)各專科病人醫(yī)院感染發(fā)生情況及特點(diǎn)，分析本科醫(yī)院感染高危因素，提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染率。3提高醫(yī)院感染管理專職人員的管理和業(yè)務(wù)水平醫(yī)院感染管理科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，不斷進(jìn)行知識(shí)更新，掌握當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展動(dòng)態(tài)。4醫(yī)院感

7、染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控員(醫(yī)生、護(hù)士)要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，講座與交流，由醫(yī)院感染管理科介紹醫(yī)院感染情況。5對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的教育情況，隨時(shí)進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行深入教育。6積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院和國內(nèi)外之間的學(xué)術(shù)交流。7醫(yī)院感染管理科要對(duì)特發(fā)或暴發(fā)的意外疾病隨時(shí)根據(jù)有關(guān)知識(shí)和文件精神對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行緊急培訓(xùn)。三、醫(yī)院感染管理會(huì)議制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年召開會(huì)議不少于兩次。2.針對(duì)醫(yī)院感染管理存在的具體問題每年召開專題會(huì)議不少于三次。3.醫(yī)院感染管理科每季度組織一次醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，總結(jié)一季度工作，提出存在問題及整改措施。四、醫(yī)院感染控制重

8、點(diǎn)項(xiàng)目管理制度1.嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，包括手術(shù)部位感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管相關(guān)性感染、血透相關(guān)感染等。2.各科室要對(duì)手術(shù)病人、留置導(dǎo)尿管病人、使用呼吸機(jī)病人、深靜脈置管病人、透析病人分類做好登記監(jiān)測(cè)，討論分析感染原因，制定整改措施。3.各科室監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)情況每月匯總上報(bào)院感科。五、傳染病管理制度1.按照傳染病防治法做好傳染病防治工作。2.傳染病區(qū)應(yīng)遠(yuǎn)離兒科、新生兒、母嬰同室、ICU等病房，設(shè)單獨(dú)的出入口，工作人員與病人分別有專用出入口，各行其道。普通病房應(yīng)在病區(qū)近端設(shè)隔離病房。3.傳染病門診必須做到四固定、六分開，腸道門診設(shè)有專用廁所。4.傳染病區(qū)內(nèi)

9、必須嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)有明顯標(biāo)志，各區(qū)間無交叉。5.不同傳染病應(yīng)分開安置，病室門口掛隔離標(biāo)志，設(shè)有專用隔離衣，嚴(yán)密隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)有衛(wèi)生間（含輿洗、浴、廁設(shè)施），各類病人在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不得互相接觸，不得外出。6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期體檢和預(yù)防接種，有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不留長(zhǎng)指甲，不戴首飾；進(jìn)入病房時(shí)按要求進(jìn)行個(gè)人防護(hù)；私人物品不得帶入傳染病區(qū)；手部有皮膚破損時(shí)，接觸患者必須戴手套；接觸不同病種的病人需要更換隔離衣。7.嚴(yán)格執(zhí)行各病種消毒隔離措施。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房。8.空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)清

10、潔消毒，方法詳見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。9.病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后必須進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，有詳細(xì)記錄和操作者簽名。10.傳染病區(qū)應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)，各區(qū)的物品應(yīng)分別使用。污染醫(yī)療器械和物品均應(yīng)先消毒再清洗最后消毒或滅菌。11.傳染病區(qū)的紙張、票證、出院病歷、病人用物均要消毒后才能送出病區(qū)。12.嚴(yán)格探視陪護(hù)制度，病情必須探視陪護(hù)者須經(jīng)病區(qū)負(fù)責(zé)人同意，并指導(dǎo)他們防護(hù)和執(zhí)行消毒隔離制度。13.傳染病人的排泄物、分泌物等必須消毒后方可倒入廁所。傳染病區(qū)的醫(yī)療垃圾和生活垃圾全部裝入雙層黃色塑料袋封扎密閉送焚燒爐，有詳細(xì)的交接手續(xù)。六、終末消毒制度終末消毒制度是對(duì)出院、轉(zhuǎn)科或死亡病人及其住過的病室和用物進(jìn)行清潔消毒。

11、消1.病人的終末消毒：病人轉(zhuǎn)科或出院前，需要洗澡并換上清潔衣服，個(gè)人用物經(jīng)消毒處理后方可帶出。病源死亡后，用棉花將其口、鼻、耳、肛門等人體與外界通道塞住，單子包裹尸體，送太平間；傳染病人用0.5%過氧乙酸棉球塞住人體與外界的通道，雙層單子包裹，裝入雙層尸體袋中，用專車直接送指定火花場(chǎng)。2.病房?jī)?nèi)的終末消毒： 病床單位用物：桌、椅、床、凳用含有效氯500mg/L的84消毒液擦拭，如地面、墻壁用有效氯500mg/L的84消毒液擦洗，如床單、被套等被肝炎病毒等病原微生物污染時(shí)，用含有效氯2000mg/L的84消毒液浸泡。 布類物品：一般病員出院后，更換床單、被套等布類物品送洗衣房清洗，床墊、枕芯、棉

12、絮日光暴曬6小時(shí)或紫外線近距離照射30分鐘。 各種醫(yī)療用品，如濕化瓶、螺紋管、保溫箱、呼吸機(jī)管道等使用后分類進(jìn)行消毒，干燥保存。 病房要通風(fēng)換氣，必要時(shí)紫外線照射消毒。 一次性輸液器、注射器用后經(jīng)專人運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。 一次性衛(wèi)生潔具用畢，送焚燒爐處理。 傳染病人的生活用品需消毒處理，未經(jīng)消毒處理不準(zhǔn)帶出病室。病人用過的診療用品，應(yīng)按先消毒、再清洗、最后滅菌（或消毒）的原則執(zhí)行。初消毒一般用含有效氯2000mg/L的84消毒液浸泡或擦拭。病人用過的一次性物品密閉送焚燒爐處理。 凡屬厭氧菌菌、綠膿桿菌、破傷風(fēng)等特殊病原菌感染病人用過的器械、被服均要進(jìn)行雙消毒，器械用畢放入2000mg/L的含

13、氯消毒劑中浸泡30分鐘后進(jìn)行常規(guī)清洗，最后再消毒或滅菌。被服裝入感染污衣袋內(nèi)送洗衣房消毒和洗滌。盡量使用一次性用品，用后連敷料裝入黃色塑料袋內(nèi)封扎，及時(shí)密閉送焚燒爐焚燒。七、醫(yī)院感染消毒隔離制度1醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后用流水洗手(用肥皂時(shí)要保證肥皂干燥)，無菌操作時(shí)應(yīng)衣帽整齊。2病床應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套，用后消毒。3床頭柜一桌一抹布，用后消毒。4病房地面做到每日濕式清掃。醫(yī)療廢物按本院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。5病人住院用品、餐具、便器應(yīng)固定使用，便器每周一消毒，出院時(shí)按醫(yī)療廢物處理。6病人被服每周更換一次，特殊情況隨時(shí)更換。7治療室、配餐室、病房、廁所應(yīng)有專用拖布，標(biāo)記明顯，分開清洗，懸掛晾干

14、。8病房每天按時(shí)通風(fēng)，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好終末消毒處理，并做好記錄。9進(jìn)人治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。每天空氣消毒一次，每月對(duì)空氣、物表、工作人員手、冰箱內(nèi)壁、呼吸機(jī)螺紋管、氧氣濕化瓶生物監(jiān)測(cè)一次。10換藥用品一人一用一滅菌。換藥時(shí)應(yīng)按清潔傷口、污染傷口、隔離傷口的順序進(jìn)行。11無菌物品專室專柜存放。每天檢查無菌物品有效期，用過與未用過物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)記。12注射采用一人一針一管一用一滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。13凡滅菌的物品應(yīng)標(biāo)明品名、滅菌日期、失效日期、簽名、鍋號(hào)、鍋次，包內(nèi)

15、放化學(xué)指標(biāo)卡1一2個(gè)，包外貼有3M膠帶。14置于容器中的無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。15碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密封，每周更換并滅菌二次，標(biāo)明日期。16熟悉常用化學(xué)消毒劑名稱、使用濃度、方法及注意事項(xiàng)。17連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，每日更換。 18體溫表一人一用一消毒，消毒后放于清潔墊上備用。19特殊感染的器械用后均要先消毒后清洗。浸泡消毒器械一律用高效消毒劑，打開關(guān)節(jié)，全部浸沒，一般感染的器械不需要先消毒。20各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物分類目錄分類收集，裝入黃色塑料袋內(nèi)，有效封

16、口，并貼有中文標(biāo)簽，上有科室名稱、產(chǎn)生垃圾時(shí)間、垃圾種類及須特別說明等，有專人回收，做好數(shù)量或重量記錄，并與回收人雙簽名。21凡用手接觸或可能接觸病人血液、體液、分泌物排泄物時(shí)須戴手套。22病人之間不能交叉使用儀器，在病人使用后一定要消毒清洗。23傳染性引流液、體液等均需消毒后排入下水道。24傳染病人應(yīng)盡量使用一次性用品。所有輸血輸液系統(tǒng)應(yīng)保持密閉，特殊搶救情況例外。八、一次性使用醫(yī)療器械、器具醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療器械、器具必須由器械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。2.器械科采購一次性使用醫(yī)療器械、器具，按國家規(guī)定查驗(yàn)證件，證件齊全才可進(jìn)貨。一次性使用醫(yī)療器械、器具

17、應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件：醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及產(chǎn)品制造認(rèn)可證或注冊(cè)登記表。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及注冊(cè)登記證。醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件），驗(yàn)看銷售人員的身份證并索要其身份證復(fù)印件。生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。各級(jí)授權(quán)委托書原件。消毒器械需索要以下證件的復(fù)印件醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及注冊(cè)登記證。衛(wèi)生部衛(wèi)生許可證批件及其附件。 驗(yàn)看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。各級(jí)授權(quán)委托書原件。

18、3.管理要點(diǎn)每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)與失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次貨與貨的日期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單位、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、注冊(cè)證號(hào)和/或衛(wèi)生許可證號(hào)、衛(wèi)生許可證批件號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到使用科室。科

19、室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。使用時(shí)若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采樣部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可以產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性使用醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用醫(yī)療器械、器具采購的審核及監(jiān)督檢查職責(zé)。九、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全員使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行檢查監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行

20、監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。4、醫(yī)院自配消毒藥劑必須嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作技術(shù)和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。5、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。十、醫(yī)療器械及用品的消毒與滅菌管理制度1.應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械、物品危險(xiǎn)程度分類，選擇清洗、消

21、毒、滅菌處理方法。耐高熱的器械、器具與物品，應(yīng)首選物理消毒與滅菌方法。2.需要消毒滅菌的醫(yī)療用品各科室使用清水沖洗后統(tǒng)一集中回收到供應(yīng)室清潔、消毒、干燥、上油、檢查、包裝、滅菌、發(fā)放。3.需要消毒的醫(yī)療用品各使用科室要做到一人一用一消毒，使用后統(tǒng)一集中回收到供應(yīng)室清潔、消毒、干燥、發(fā)放。4.特殊感染病人污染的器械、器具與物品，應(yīng)先消毒，在清洗、消毒和（或）滅菌。阮毒體感染病人污染的器械、器具與物品，應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘，再按照一般污染器械的清洗、消毒和滅菌的程序進(jìn)行處理。甲類（霍亂、鼠疫）及按甲類管理的乙類（肺炭疽、SARS、高致病性禽流感）傳染病病人污染的器械、器

22、具與物品，使用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒不少于30分鐘，再按照一般污染器械的清洗、消毒和滅菌的程序進(jìn)行處理。5.供應(yīng)室對(duì)清洗后和滅菌后的物品應(yīng)做質(zhì)控監(jiān)測(cè)和追溯管理，保證滅菌物品合格率100%，不合格的滅菌物品不能發(fā)放。6.科室使用無菌物品前應(yīng)認(rèn)真檢查是否合格，如有疑問應(yīng)退回供應(yīng)室重新滅菌。常用物品的消毒與滅菌物品消毒與滅菌法備注體溫表、止血帶體溫計(jì)使用后，在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇或500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存。血壓計(jì)袖帶有污染時(shí)以清潔劑與水清潔。若被血液、體液污染時(shí)應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。聽診器

23、在清潔的基礎(chǔ)上用75%酒精擦拭消毒。開口器、舌鉗子、壓舌板、擴(kuò)陰器 先清潔去污，擦干，再進(jìn)行壓力蒸氣滅菌后保存?zhèn)溆谩ｍ氁蝗艘挥靡粶缇蛘呤鞘褂靡淮涡缘摹Ｑ鯕鉂窕俊⒑粑鼨C(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管、霧化器的螺紋管 在清潔的基礎(chǔ)上，用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖凈，干燥封閉保存。遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒等感染病人污染的器具，應(yīng)先使用含有效氯2000mg/L消毒劑浸泡30-60分鐘，清水沖凈，干燥封閉保存。連續(xù)使用的器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。衛(wèi)生潔具的消毒采用一次性便盆、痰盂患者固定專用無菌鑷、碘伏等容器在清潔干燥的基礎(chǔ)上，采用高壓蒸氣滅菌每周更換滅菌

24、2次，干鑷子罐4小時(shí)更換1次，必須注明啟用日期、時(shí)間、開啟人姓名墩布及污染地面的消毒1.采用消毒過的墩布拖地2.墩布可用500mg/L的含氯消毒液浸泡10-20分鐘，然后清水洗凈，涼干備用。呼吸機(jī)的消毒呼吸機(jī)主機(jī)表面日常用濕布擦拭保潔，嚴(yán)重污染可用75%的酒精擦拭消毒。濕化液每24小時(shí)更換一次。污染車輛和擔(dān)架的終末消毒1.高強(qiáng)度紫外線燈照射1小時(shí)。2.500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。十一、外來器械管理制度1.手術(shù)室使用外來骨科手術(shù)器械必須從有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或有醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)租用。2.外來骨科手術(shù)器械由手術(shù)室專人接受后校對(duì)、清點(diǎn)并檢查其性能、功能是否完好，無誤后

25、做好登記，然后交供應(yīng)室清洗滅菌。3.供應(yīng)室接手術(shù)室交來的外來器械后，按規(guī)定要求認(rèn)真清洗、滅菌，保證器械滅菌質(zhì)量，做好監(jiān)測(cè)。4.外來手術(shù)器械使用完畢要嚴(yán)格按照手術(shù)室消毒隔離制度進(jìn)行術(shù)后清洗消毒，之后方可取走。十二、消毒供應(yīng)中心植入物管理制度 1.手術(shù)室使用的植入物，由手術(shù)室專職護(hù)士與廠家器械商進(jìn)行清點(diǎn)與交接。2.手術(shù)室護(hù)士清點(diǎn)核實(shí)無誤后做好標(biāo)識(shí)，送消毒供應(yīng)中心，并做好交接登記。3.由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，同時(shí)隨鍋?zhàn)錾锉O(jiān)測(cè)，待生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。如緊急情況使用，由手術(shù)室通知供應(yīng)室，并在生物監(jiān)測(cè)中加用第五類化學(xué)指示物（爬行卡），第五類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)

26、及時(shí)通報(bào)使用部門。4.將無菌植入物下送到手術(shù)室。十三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度(一)醫(yī)院必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。(二)醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)。1醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。2醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。3醫(yī)院應(yīng)開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。(三)醫(yī)院應(yīng)

27、在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。1開展1一2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。2監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院特點(diǎn)，醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。3對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4. 應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施，年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告，監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。(四)醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%;清潔切口手術(shù)部位感染率低于1.5%。十四、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度1.各科室必須按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)100%，不合格物品禁止使用。采集標(biāo)本方法正確，及時(shí)送檢。2.手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、ICU、供應(yīng)室無菌區(qū)、新生兒室、

28、各科處置室、治療室和燒傷病房等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次空氣、物表、工作人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及致病性微生物，產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室物體表面與工作人員手不得檢出沙門氏菌。3.使用中的消毒劑每季進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌含量（100cfu/L）,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，不得檢出任何微生物。含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)濃度一次，戊二醛濃度監(jiān)測(cè)每周1-2次。專職人員每月抽查。4.科室泡鑷子罐、消毒液罐每周滅菌兩次，并有化學(xué)指示膠帶顯示滅菌效果。5.科室經(jīng)高壓滅菌的物品在有效期內(nèi)使用，有化學(xué)指示膠帶顯示滅菌效果和時(shí)間。6.各科紫外線燈管強(qiáng)度每季

29、度監(jiān)測(cè)一次，并做好日常監(jiān)測(cè)和記錄。7.供應(yīng)室高壓鍋每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)（包括鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者簽名等），每包化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周生物監(jiān)測(cè)，預(yù)真空壓力滅菌器，每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，合格后方可使用，供應(yīng)室滅菌后物品專室專柜存放，在有效期內(nèi)發(fā)放。8.每月對(duì)血液透析室出、入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)疑有透析液污染時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、反滲出水口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行透析。各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別范圍標(biāo)準(zhǔn)空氣物體表面醫(yī)護(hù)人員手Cfu/mCfu/cmCfu/cm類層流潔凈手術(shù)室，層流潔凈病房1055類普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、

30、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房20055類兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、治療室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間5001010類傳染病科及病員1515致病微生物不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病微生物。在可疑污染情況下進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出沙門氏菌。十五、紫外線燈使用監(jiān)測(cè)管理制度1.紫外線燈的數(shù)量根據(jù)房間體積必須達(dá)到1.5W/的標(biāo)準(zhǔn)。2.配備紫外線燈的科室，必須建立紫外線消毒登記本，每支燈管都必須分別登記啟用時(shí)間、使用時(shí)間、累計(jì)時(shí)間，并有執(zhí)行者

31、簽名。3.對(duì)新燈管和使用中的紫外線燈應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90W/c,使用中的燈管不得低于70W/c.如照射強(qiáng)度低于70W/c，應(yīng)更換燈管，照射強(qiáng)度每季度監(jiān)測(cè)一次。4.紫外線燈每周用95%酒精棉球擦拭一次并記錄。5.合格的紫外線燈每次照射時(shí)間從開燈5-7分鐘后計(jì)時(shí)。6.房間空氣每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。7.紫外線燈消毒穿透性差，故被消毒的物品不可有任何遮蓋，應(yīng)攤開或扶起。8.用紫外線燈進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒時(shí)，室內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，適宜溫度范圍是20-40，相對(duì)濕度應(yīng)低于60%，否則應(yīng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。9消毒空氣用的紫外線燈可固定在天花板上，離地面2米（用于表面消毒距離不得超

32、過1米），照射時(shí)間30-60分鐘，關(guān)燈后不應(yīng)立即再開，需冷卻3-4分鐘離開。10.注意眼睛和皮膚的保護(hù)，勿直視紫外線燈源。十六、抗感染藥物應(yīng)用管理制度1醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，參與全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。2各科室要定期組織學(xué)習(xí)合理使用抗生素的有關(guān)知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握抗生素應(yīng)用的新知識(shí)和動(dòng)態(tài)。3監(jiān)督檢驗(yàn)科和藥劑科分別履行每季一次公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。4監(jiān)督、指導(dǎo)臨床醫(yī)師提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的進(jìn)檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用

33、藥物;護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。5考核培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員掌握抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：(1)嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，嚴(yán)密觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。(2)嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。(3)制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。(4)密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。(5)注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。6抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：(1)已明確的病毒感染一般不使用抗感染藥物。(2)對(duì)發(fā)熱原

34、因不明、且無可疑細(xì)菌感染征象者不宜使用抗感染藥物對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。(3)正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。(4)應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。 (5)嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。(6)強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。十七、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下： 1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 2、對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn), 使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，保證洗手

35、與手消毒效果。 3、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求： （一）類和類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)5cfu/cm2。類和類區(qū)域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室潔凈區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房等。 （二）類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)10cfu/cm2。類區(qū)域包括母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。 （三）類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)15cfu/cm2。類區(qū)域包括感染性病科、傳染病科及病房。 4、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、人流室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、急診科、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開

36、關(guān)、流動(dòng)水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二重污染。 5、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。 6、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。 7、外科洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。 8、每季對(duì)全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。十八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡

37、污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離）。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員

38、的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（四）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。（六）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：1)、用

39、肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)的一般防護(hù)工作時(shí)穿工作衣，戴工作帽和防護(hù)口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認(rèn)真進(jìn)行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦2分鐘醫(yī)務(wù)

40、人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時(shí)不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時(shí)認(rèn)真洗手后或借助無菌 棉棒觸摸工作結(jié)束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應(yīng)洗澡更衣）十九、醫(yī)務(wù)人員利器傷報(bào)告及處理制度醫(yī)院職工由于職業(yè)的特殊性，在工作中被感染的機(jī)率很高，以經(jīng)血液傳播疾病所造成的醫(yī)院感染發(fā)生率很高，因此醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被損傷性廢物刺傷、擦傷，必須采取以下應(yīng)急處理措施：1、一旦被刺傷要保持鎮(zhèn)靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，針頭小心放回到利器盒。2、傷口向下，盡可能自然流出血液，相對(duì)減少受污染程度。3、同

41、時(shí)用流動(dòng)水沖洗，碘伏、酒精消毒受傷部位 ，必要時(shí)去急診室清創(chuàng)處理。4、立即上報(bào)防保科、院感科。5、去實(shí)驗(yàn)室采血檢查肝三及HIV。6、調(diào)查被刺針頭污染源情況，如是特殊病原體感染的人使用后的針頭刺傷要做相關(guān)化驗(yàn)檢查和做定期跟蹤檢查。7、如被乙肝病人污染的針頭刺傷，最好在8-24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種后無反應(yīng)者，應(yīng)重新進(jìn)行乙肝疫苗程序接種。8、如被HIV污染的針頭刺傷，要按HIV預(yù)防方案用藥，給藥時(shí)間最好在刺傷后1-2小時(shí)內(nèi)，并用完一個(gè)療程（一個(gè)月）。避免損傷性廢物刺傷的方法：1、盡量減少有可能造成醫(yī)務(wù)人員傷害的不必要操作。2、用過的針頭及尖銳物品應(yīng)棄于耐

42、刺的硬殼防水容器內(nèi)，該容器放于方便使用的地方。3、接觸被血液、體液、分泌物污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套、帽子、口罩、必要時(shí)穿防護(hù)服。4、收集處理醫(yī)療垃圾時(shí)，按要求佩戴防護(hù)用品。5、銳器無論使用與否均按損傷性廢物處理。6、禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)。7、禁止將針等銳器物徒手傳遞。8、禁止針等銳器物脫帽。二十、醫(yī)務(wù)人員HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露防護(hù)工作制度 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HIV、HBV、HCV感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)撒施： 一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施： （一）醫(yī)務(wù)

43、人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。 （二）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 （三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人的血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。 （四）、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 （五）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用

44、針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的針頭、刀片等銳器。 二、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施： （一）用肥皂和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 （二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動(dòng)進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 （三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)錄反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 三、醫(yī)務(wù)人員反生HIV

45、、HBV、HCV職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。 四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平對(duì)發(fā)生HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。 五、預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序，基本用藥程序?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天；強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。 六、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV、HB

46、V、HCV職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)對(duì)HIV、HBV、HCV抗體進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄HIV、HBV、HCV感染的早期癥狀等。 七、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，登記的內(nèi)容包括：HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度、暴露源種類和含有HIV、HBV、HCV的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況。 八、各科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)將發(fā)生HIV、HB

47、V、HCV職業(yè)暴露情況上報(bào)感染辦，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年將本單位發(fā)生HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國疾病預(yù)防控制中心。二十一、醫(yī)院感染病例上報(bào)與控制制度科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染病例的上報(bào)與控制工作，出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)告醫(yī)院感染管理科。每月5日前報(bào)告上月醫(yī)院感染月報(bào)表。科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素，采取有效控制措施。如發(fā)生醫(yī)院感

48、染的病人又出現(xiàn)新的部位感染或在感染部位已知病原菌的基礎(chǔ)上又培養(yǎng)出新的病原菌應(yīng)按新的一次感染病例上報(bào)。凡因醫(yī)院感染導(dǎo)致直接或間接死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)感染因素的死亡原因分析并有記錄。各臨床科室遇下列情況，必須立即報(bào)告科主任及醫(yī)院感染管理科。(1)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例屬于傳染病。(2)同一病區(qū)或病房發(fā)生同種感染病例超過2例。(3)新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。(4)某種感染癥狀或體征在臨床大量出現(xiàn)時(shí)或感染與某種診療措施、特殊環(huán)境有密切關(guān)系時(shí)。檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)下列情況立即報(bào)告科主任及醫(yī)院感染管理科。(1)檢出傳染性強(qiáng)的病原體，尤其是從非傳染科病人標(biāo)本中分離出。(2)某一病區(qū)內(nèi)，某些常見感染菌的分離率在短時(shí)間內(nèi)明顯增加

49、。(3)發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌株或多重耐藥。(4)發(fā)現(xiàn)罕見感染病原菌。專職人員接到臨床科室和檢驗(yàn)科報(bào)告后要認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，確定有無暴發(fā)傾向，及時(shí)采取控制措施。經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理科必須進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取控制措施，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生行政部門，確定為傳染病的醫(yī)院感染按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。二十二、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告與控制制度(一)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告：1出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染或3例醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并上報(bào)縣衛(wèi)生局和疾控中心。2主管院長(zhǎng)接到報(bào)

50、告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。3當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門;省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。4確診為傳染病的醫(yī)院感染按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 (二)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： 1臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為，證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染

51、一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。查找感染源;對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕７治稣{(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述;分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。二十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制度1 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、

52、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2 規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 GB 5749 生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 3 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 31 hand hygiene 為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 32 洗手 handwashing 醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手

53、部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌的過程。 33 衛(wèi)生手消毒 antiseptic handrubbing 醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 34 外科手消毒 surgical hand antisepsis 外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 35 常居菌 resident skin flora 能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的回有的寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。一般情況下不致病。 36 暫居菌 t

54、ransient skin r flora 寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，可隨時(shí)通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。 37 手消毒劑 hand antiseptic agent 用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等。 371速干手消毒劑 alcohol-hand rub 含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑，包括水劑、凝膠和泡沫型。 38 手衛(wèi)生設(shè)施 hand hygiene facilities 用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。 4 手衛(wèi)生的管理與基本要求 41

55、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。 42 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。 WS/T313-2009 43 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。 44 手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求： a）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/2 b）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/2 5 手衛(wèi)生設(shè)施 51 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施 511 設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施。 512 手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、

56、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。 513 應(yīng)配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。 514 應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。 515 應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。 516 手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。 517 衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合下列要求： a）應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 b）宜使用一次性包裝。 c）醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等。 52

57、 外科手消毒設(shè)施 521 應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。 522 洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。 523 應(yīng)配備清潔劑，并符合513的要求。 524 應(yīng)配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。如配備手刷，刷手應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時(shí)剔除不合格手刷。 525 手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用。 526 手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。 527 應(yīng)配備干手物

58、品。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。 528 應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。 6 洗手與衛(wèi)生手消毒 61 洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則： a）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。 b）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 62 在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)61的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： a）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。 b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d）接

59、觸患者周圍環(huán)境及物品后。 e）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f）處理藥物或配餐前。 63 醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒： a）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 64 醫(yī)務(wù)人員洗手方法，見附錄A 65 醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法： a）取適量的速干手消毒劑于掌心。 b）嚴(yán)格按照附錄A醫(yī)務(wù)人員洗手方法A3揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。 c）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。 7 外科手消毒 71 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： a）先洗手，后消毒。 b）不同患者手術(shù)之間、手套破

60、損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 72 洗手方法與要求 721 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。 722 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 723 流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上下臂下1/3。 724 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。 73 外科手消毒方法 731 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB 5749 的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)