1、吞咽障礙聊城市人民醫(yī)院趙英培2016-09-08與營(yíng)養(yǎng)對(duì)策點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容 .營(yíng)養(yǎng)支持的原則.什么是吞咽障礙 .吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng) 4.吞咽障礙的食物選擇1.什么是吞咽障礙?吞咽障礙（dysphagia）是指由多種原因引起的，由于攝食吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙定義吞咽生理攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段 ，包括：對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過(guò)咽部（咽相）、食塊通過(guò)食道（食道相）。吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相（準(zhǔn)備期）分類與病因吞咽障礙結(jié)構(gòu)性功能性（神經(jīng)性） 進(jìn)食通道異常 頭頸部癌癥

2、等手術(shù)切除（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開(kāi)。化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí) 失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng) 性疾病：腦卒中、腦外傷）肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥 肌無(wú)力）臨床表現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽時(shí)/后咳嗽；口、鼻返流；喉嚨或食道內(nèi)異物感；原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，反復(fù)發(fā)生；進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲濕潤(rùn)低沉；進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重時(shí)紫紺等；吞咽障礙的嚴(yán)重后果是什么？ 2.吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,顯著增加卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（A）。 卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)-2013版卒中后吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良

3、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 Foley NC, Martin RE, Salter KL, et al. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following strokeJ. J Rehabil Med, 2009, 41:707-713. 早期篩查和評(píng)估吞咽障礙的評(píng)估確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定誤吸的相關(guān)因素，防止誤吸明確是否要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)階段性和治療前后的評(píng)價(jià)研究需要目的吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙無(wú)吞咽障礙口顏面功能評(píng)估與吞咽相關(guān)的臨床

4、表現(xiàn)吞咽功能評(píng)估病史服藥史營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)反復(fù)唾液 吞 咽 試驗(yàn)飲水測(cè)試粘膜、唇、頰部、舌軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及功能直接攝食評(píng)估進(jìn)食姿勢(shì)食物認(rèn)識(shí)放入口位置每口量進(jìn)食吞咽需時(shí)間呼吸情況是否有吞咽失用其他評(píng)估吞咽障礙分級(jí)纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評(píng)估儀器評(píng)估臨床篩查間接評(píng)估點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估NRS2002、SGA、MUST、MNA等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)工具人體測(cè)量學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。卒中患者在入院后可利用營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查

5、，必要時(shí)每周進(jìn)行重復(fù)篩查，監(jiān)測(cè)是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（B）營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給予全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以便提出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法可參考飲食病史、人體測(cè)量學(xué)及生化指標(biāo)等。（B）卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)-2013版3.營(yíng)養(yǎng)支持的原則營(yíng)養(yǎng)篩查制定方案實(shí)施方案評(píng)價(jià)結(jié)果營(yíng)養(yǎng)治療的流程營(yíng)養(yǎng)治療的內(nèi)容WWHW對(duì)象或指征（who） 選擇實(shí) 施時(shí)機(jī)（when）實(shí)施方案內(nèi)容（what）選擇實(shí)施途徑（how）吳肇光，外科理論與實(shí)踐，2003年7卷第1期。EN：適用于有腸道功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。分為ONS和管飼喂養(yǎng)（tube feeding，TF），TPN：僅適用

6、于胃腸道無(wú)功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。SPN：適用于患者入院時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)不良，入院7d后，如果EN不能達(dá)到目標(biāo)量，可給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（ASPEN（2009）；患者入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始2 d后如果達(dá)不到目標(biāo)量，即給予SPN （ESPSN（2006）。.營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)治療途徑1.管飼喂養(yǎng) 對(duì)于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙不能經(jīng)口攝食的患者，應(yīng)予以管飼喂養(yǎng)。可以經(jīng)口攝食的患者，但每日能量攝入不足目標(biāo)量的60%，亦應(yīng)給予管飼。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑不推薦對(duì)吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用PEG（A），如果需要長(zhǎng)期（4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)（A）。管飼方法 鼻 飼 管（nasogastri

7、c tubes，NG）經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)-2013版2. ONS更接近于患者自然的進(jìn)食過(guò)程，具有更好的依從性。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的無(wú)吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（A）。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)吞咽困難者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能會(huì)改善預(yù)后（B）。卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)-2013版 McwhirterJP等在1996年比較鼻胃管飼和ONS途徑在營(yíng)養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用，在營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥、增進(jìn)體重和能量攝入上兩者沒(méi)有顯著的差異。但是在臨床實(shí)踐中，由于患者自身的因素（如

8、昏迷，中樞性吞咽障礙，嚴(yán)重的口腔咽喉黏膜炎）和喂養(yǎng)的局限（如能量密度不高，無(wú)法持續(xù)性喂養(yǎng)）等原因，口服途徑并不能取代管飼喂養(yǎng)或靜脈輸注。Dietary intake+ONS管飼+TPNDietary intake+Nutrition education 經(jīng)口途徑管飼不足目標(biāo)量的60%ESPEN指南推薦：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應(yīng)盡早（24 h內(nèi)）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；ASPEN指南推薦：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院2448 h開(kāi)始。.營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)常規(guī)最低液體攝入量為1500 ml/d，應(yīng)根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整;重癥急性應(yīng)激期患者能量供給2025 kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給253

9、5 kcal/kg.d，應(yīng)同時(shí)考慮患者的應(yīng)激、活動(dòng)、體溫系數(shù)；.能量及營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)-2013版對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1 g/kgd，分解代謝疊加的情況下應(yīng)將蛋白攝入量增至1.21.5 g/kgd；脂肪量一般不超過(guò)35總能量攝入，且飽和脂肪酸10%，多不飽和脂肪酸6%11%;膳食纖維攝入應(yīng)盡可能接近到2530 g/d;卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)-2013版腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。喂養(yǎng)量不足或過(guò)量，再喂養(yǎng)綜合征，喂養(yǎng)管的堵塞、脫落等。. 并發(fā)癥的處理嚴(yán)格控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始速度，建議10

10、20 ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度；沒(méi)有嚴(yán)格禁忌的患者，可以將頭部抬高3045可減少吸入性肺炎的發(fā)生；選擇管徑較細(xì)的NG，可減少膈肌刺激；嚴(yán)重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導(dǎo)致開(kāi)始輸注時(shí)出現(xiàn)腹瀉，可根據(jù)臨床情況糾正低蛋白血癥的同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素；規(guī)范操作防止喂養(yǎng)液污染；對(duì)實(shí)施管飼的危重癥患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制速度；控制血糖可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性；遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度；推薦乳糖不耐受的患者使用無(wú)乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合物的制劑。規(guī)范操作每46 h監(jiān)測(cè)胃殘余量，可以幫助發(fā)現(xiàn)患者是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。胃殘

11、余量大于200 ml的患者，可使用促胃動(dòng)力藥；大于500 ml的患者，應(yīng)暫停喂養(yǎng)。對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用空腸喂養(yǎng)，并同時(shí)給予胃腸減壓。對(duì)于便秘患者，推薦使用含膳食纖維的配方。規(guī)范操作4、食物選擇和改進(jìn)食物分級(jí)分級(jí)食物構(gòu)成適用人群第一級(jí)果醬、濃湯口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者第二級(jí)果醬和機(jī)械加工的濃稠食物或加稠的液體，需要咀嚼的軟食口腔準(zhǔn)備期、咽縮肌功能障礙患者第三級(jí)經(jīng)機(jī)械加工的軟食緩慢地引用液體并能開(kāi)始咀嚼和可以耐受粗糙結(jié)構(gòu)食物的患者第四級(jí)軟食或各類液體可進(jìn)食軟食和液體的患者吞咽障礙飲食按照其質(zhì)地的軟硬程度分為四級(jí)：食物選擇柔軟，密度及性狀均一；有適當(dāng)粘稠度，不易松散；通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形；不易粘在口腔或食道粘膜上；食物其特征如下：食物改進(jìn)食物改進(jìn)是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)或者黏度，是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療。一是通過(guò)改變食物中能量和營(yíng)養(yǎng)素的濃度以最大限度地增加攝入（強(qiáng)化食物）；二是改變食物的濃稠度，以確保能