1、肝 纖 維 化安徽醫科大學第一附屬醫院感染病科李鴻賓前言 眾所周知，我國是乙型肝炎的高發區。慢性肝炎 肝硬化 肝癌是乙肝發展的三部曲。除乙肝外其它如血吸蟲性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝及自身免疫性肝病等肝臟疾病在我國的發生率也有逐年上升的趨勢。這些患者最終可能發展為肝硬化、肝衰竭甚至肝癌而死亡。 前言 下表中的公開數據顯示了在沒有治療的情況下，慢性乙肝病毒感染者疾病進展的發生率結果人群年發生率肝硬化非肝硬化2.16失代償性肝硬化代償性肝硬化35肝癌肝硬化非肝硬化1.58.104生存率（5年）代償性肝硬化失代償性肝硬化8 0851457Chu CM and Liaw YF. Hepatiti

2、s B virus related cirrhosis：nature history and treatment. Seminars in Liver Disease,2006；26（2）：142152前言 肝纖維化（hepatic fibrosis, HF）是繼發于各種原因引起的肝臟炎癥或損傷后組織修復的代償反應，是多種慢性肝病進展至肝硬化之前的中間過程。肝纖維化的發生機制肝星形細胞（Hepatic stellate cells, HSC）是肝纖維化時過量的細胞外基質（extracellular matrix, ECM） 的主要來源，是肝纖維化的主要效應細胞，HSC的活化是肝纖維化的中心環節

3、。 正常狀態下, HSC位于竇周間隙 （ Disse 間隙）, 其形態不規則, 胞體呈卵圓形或不規則形, 常有數個星狀突起并嵌入相鄰肝細胞的凹陷內, 其突起包繞肝竇邊界的內皮細胞, 胞質內富含維生素A (VitA) 和甘油三酯,在正常肝中, 與肝細胞之比為120 , 其總體積占肝體積1.4 %。肝纖維化的發生機制肝細胞損傷時，ECM大量產生，同時，肝內的金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）活性下降，金屬蛋白酶抑制劑（tissue inhibitor of Metalloproteinase, TIMP）產生過多，使得ECM的降解減少，導致ECM在肝臟中的大量

4、沉積 。如果損傷持續，可最終發展成肝硬化。Arthur MJ. Fibrogenesis . Metalloproteinases and their inhibitors in liver fibrosis. AM J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000;279:G245-9. 變異的FN（即早期ECM的改變） 肝 內皮細胞 無活性TGF1 活化型TGF1 損 枯否細胞 PDGF 啟動HSC的活化 （ 轉錄活化：如NF-B； 傷 誘導HSC產生PDGF-R 信號分子活化：酪氨酸激酶 誘導早期結構基因表達： 產生 如CK、GF受體表達） 肝細胞及 脂

5、質過氧化 炎癥細胞 產生 血小板 PDGF、TGF1、EGF 圖 HSC活化啟動階段的旁分泌作用 參與肝纖維化的細胞成分竇周的肝細胞(HC)、肝星狀細胞（HSC）、內皮細胞(SEC)、枯否細胞(KC) 肝間質的成纖維細胞、膽管細胞、平滑肌細胞血循環移入肝內的淋巴細胞、單核細胞、中性白細胞、肥大細胞、血小板(PLT)肝纖維化時作用于HSC的細胞因子（1）作用 細胞來源增殖 血小板衍生生長因子（PDGF） HSC、KC、PLT 內皮素-1（ET-1） HSC 肝細胞生長因子（HGF） HSC、EC、KC 成纖維生長因子（FGF） ？ 胰島素樣生長因子（IGF-1） HC 血栓素（Thrombin）

6、 HC 血管內皮生長因子（VEGF） HC、基質細胞、腫瘤細胞收縮 內皮素-1 HSC 一氧化氮（NO） HSC、HC、KC 血管加壓素 ？纖維形成 轉化生長因子1（TGF-1） HSC、KC、HC 腫瘤壞死因子-（TNF-） KC 抗纖維化因子（IL-10） HSC肝纖維化時作用于HSC的細胞因子（2）作用 細胞來源基質降解 腫瘤壞死因子-（TNF-） KC 白介素-10（IL-10） HSC 抑制性降解：轉化生長因子1（TGF-1） HSC、KC、HC、PLT 趨化性 血小板衍生生長因子（PDGF） HSC、KC、PLT 單核細胞趨化因子-1（MCP-1） HSC維生素丟失血小板衍生生長因

7、子（PDGF） HSC、KC、PLT肝纖維化的發生機制轉化生長因子 活性TGF與TR結合，形成復合物，這時TGF的構象改變，被TR識別，形成TGF-TR-TR三聚體，其中的TR被TR磷酸化而活化。活化的TR通過Smads錨著蛋白(Smad anchor for receptor activation, SARA) 等募集Smads或直接結合絲裂原激活的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases, MAPK) 等信號分子, 并使之磷酸化, 使信號在胞內逐級轉遞直至轉位細胞核內, 調控目的基因表達。 肝纖維化的發生機制血小板衍生生長因子（platelet-deri

8、ved growth factor, PDGF） PDGF由A、B兩條肽鏈構成，形成PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB三種亞型。其中PDGF-BB對HF的發生起到了重要的作用。在有損傷因素存在時，巨噬細胞、血小板、浸潤的炎癥細胞、受損的內皮細胞及活化的HSC均可分泌PDGF，是重要的促肝纖維化的因子 。 Czochra P, Klopcic B, Meyer E, Herkel J, Garcia-Lazaro JF, Thieringer F, Schirmacher P,Biesterfeld S, Galle PR, Lohse AW, Kanzler S. Liver fi

9、brosis induced by hepatic overexpression of PDGF-B in transgenic mice. J Hepatol Sep 2006;45(3):419-28.肝纖維化的發生機制血小板衍生生長因子（PDGF） PDGF受體分子由和兩種亞單位組成。PDGFR-與三種亞型的PDGF均可結合，PDGFR-僅與PDGF-AB、PDGF-BB結合。HSC激活過程中的HSC增殖反應主要受PDGF-受體調節 。在PDGF的信號傳導中，包含了多種途徑。多種信號傳導分子可以作為PDGFR的底物與其自磷酸化位點結合，啟動下游信號。其中包括：Ras/ERK、PI-3K、

10、JAK/STAT等 。肝纖維化的發生機制血小板衍生生長因子（PDGF） PDGF 與其受體結合后，主要促進HSC的增殖和遷移，使其聚集在炎癥區。 其它 除上面所提到的兩種細胞因子外，肝纖維化還受核因子B（NF-B） 、胰島素樣生長因子(IGF) 、瘦素（leptin）、整合素（integrin）、激活素、促肝細胞生長因子（HGF）、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素家族（IL）、內皮素-1（ET1）、表皮生長因子、一氧化氮等多種因子的調節。 ECM的組成及主要功能組成：蛋白質（膠原、彈力纖維）、糖蛋白及蛋白多糖功能： 1、支撐及維持組織結構、形態與修復 2、細胞接觸面及半選擇性彌散屏障 3、調節細

11、胞分化、增殖、移行及信息傳遞 4、參與調節微循環、代謝及免疫反應ECM 的膠原蛋白質間質性膠原（纖維形成膠原）： I、III型：為肝內主要膠原成分，各占33%，I / III比例為1:1；V型：分布于血竇周圍和門脈區，作為核心使I、III型膠原形 成粗大的纖維；VI型：分布于I、III、V型膠原形成的纖維素之間起粘附作用； 基底膜膠原（非纖維形成膠原）： IV型：主要分布于肝血竇內皮下，是肝細胞和內皮細胞功 能性基底膜的主要成分；ECM 的非膠原糖蛋白纖維連接素（FN)：在肝纖維化早期時增多，作為以后膠原沉積的支架；層粘素(LN)：和IV型膠原一起構成基底膜的主要成分，對于維持細胞的分化狀態有

12、重要意義； 粗纖維調節素（undulin） ：主要分布于緊密排列的I、III型膠原纖維中,對于維持膠原的超分子結構起重要作用；副層粘蛋白（entactin/nidogen）：主要分布于基底膜，調節層粘蛋白與其受體的結合；細胞粘合素（tenascins）：分布于竇周間隙、肝竇，可能在早期ECM的沉積中起作用玻璃體連接素（vitronectin）：具有結合膠原的功能，血漿VN水平和肝纖維化程度有一定相關性血栓粘合素（thrombinspond）：能結合肝素、V型膠原、 FN等，防止細胞擴散影響ECM降解的因素細胞內 細胞壞死、炎癥及肝內循環紊亂可影響組織蛋白酶降解細胞外MMPs（膠原酶、明膠酶及基

13、質分解素）的產生、異質性及敏感性改變TIMPs表達上調降解酶活性：2M、TGF1、雌激素、巰基阻斷劑、鐵、銅、維甲酸、膠原-血清蛋白復合物、變性基質、糖蛋白、疤痕組織、腫瘤衍生因子等 肝纖維化形成的基本動力學改變肝細胞壞死、損壞 炎癥 KC激活 釋放介質 HSC激活 ECM的合成及降解 ECM過度沉積 組織病理學診斷肝活檢標本組織學檢查是纖維化診斷的金標準常規組織形態學評估特殊的組織學檢查肝纖維化組織學半定量評估系統計算機圖像分析系統幾種肝纖維化分期半定量評估系統評分 Knodell Ishak Scheuer METAVIR 0 無纖維化 無纖維化 無纖維化 無纖維化 1 匯管區擴大 有些P

14、F短纖維隔 匯管區擴大 PF無纖維隔 2 多數PF短纖維隔 PF，纖維隔形成 PF，少量間隔 3 橋接纖維化 多數PF，偶有P-P 纖維隔伴小葉 間隔纖維化 P-P/P-C 結構紊亂 4 肝硬化 PF伴明顯P-P和P-C 可能或肯定肝硬化 肝硬化 5 明顯P-P/P-C偶有結節 6 可能或肯定肝硬化注：PF為匯管區纖維化；P-P匯管橋接纖維化；P-C為匯管-中央橋接纖維化組織病理學診斷的局限性創傷性，有一定嚴重合并癥，難反復活檢病變不均勻性影響，如NASH、血色病、膽道系統病變等半定量分期系統可誤差1-2期，難區分F2-F1及F2-F3標本錯誤長度不夠，20mm，含40歲，感染年限、長期飲酒（

15、 40g/d）、長期免疫抑制、BMI、脂肪肝、病毒載量、混合感染、鐵負荷、對抗病毒藥無應答ALD肝纖維進展的臨床相關因素 飲酒量男 40g/d， 女 20g/d，飲酒年限5年，鐵負荷、BMI，血糖，伴有的代謝綜合征的組分及其程度NASH肝纖維進展的臨床相關因素女性，年齡4歲，肥胖史年，糖尿病史15年， BMI ，伴有代謝綜合征的組分及其程度理想的血清指標應具備肝臟特異性，與其他組織器官無明確相關性不受肝腎及網狀內皮系統細胞廓清影響明確是病變肝組織中何種細胞產生具有明確的代謝半衰期及分泌途徑能反映ECM沉著和降解助于診斷HF、監視進程及治療反應檢測方法敏感、快速、簡便，如ELASA由參考實驗室作

16、標化并有室間和室內質控，以保證結果的可比性用于評估HF的血液學指標（Blood markers）血常規及血清生化學指標血小板計數（PLT） 、凝血酶原時間（PT）、球蛋白、A/G、總膽紅素、ALT、AST、GGT、APOA1、膽固醇、甘油三酯、胰島素抵抗（IR）指數、鐵蛋白、肝珠蛋白（HPT）血清肝纖維化標志物III型前膠原蛋白(PIIINP)、IV型膠原（CIV）、基質金屬蛋白酶（MMPS）及其抑制物（TIMPS）、透明質酸（HA）、層粘素（CN）、轉化生長因子（TGF）1、YKL-40（38KD糖蛋白）血清肝纖維化標志物診斷的局限性非肝臟特異性主要反映基質更新而非其沉積肝內外炎癥活動影響其

17、水平肝竇內皮細胞功能不全及膽道排泄受阻可影響其清除率單一血清肝纖維化標志物的診斷意義有限B超/CT/MRI的診斷評估輔助診斷作用，此三項檢查對提高肝硬化診斷準確性有互補價值超聲總積分陳煜等：肝實質、肝表面、肝邊緣、肝靜脈、脾面積，每項以1-3積分，10分診斷肝硬化的Sens為86%，Spec為95%Nishura等：低頻（2-5MHz）和高頻（5-12MHz）探頭測定肝表面、肝邊緣、肝實質評分，6.5分診斷肝硬化Sens為100%Fibroscan(FS)超聲瞬時彈性測定(transient elastrography)FS為用于對肝臟硬度測定(LSM)的專用超聲儀FS判別各期纖維化(META

18、VIR系統)LSM的Kpa中位數F0-1為5.5，F2為6.6，F3為10.3，F4為30.8診斷F2 的 Cutoff值為8.7，F4為17.5AUC在F2為0.79，F4為0.97Fibroscan診斷的評估準確性高重復性好，操作相對容易整個檢查不到5分鐘和其他AUC0.8非創傷性診斷方法比較有很好的一致性探查的肝內范圍相當于肝活檢標本大小100倍以上需進一步探查的相關問題各期kpa值重疊，cutoff值劃分不一肥胖，肋間隙狹小，腹水可導致檢查失敗需進一步提供病種、年齡、性別等相關資料肝內實質的大血管改變、壞死炎癥的影響和其他非創傷性檢測方法的聯合應用前景非創傷性綜合指標診斷模型具備的優勢

19、特點有多變量回歸分析所獲取的函數判別式AUC0.8指標易從臨床實踐中獲取先后經臨床-病理驗證有一致性較高的DA、PPV、NPV對判別CSF和肝硬化有較好的評估價值上海肝纖維化組（SLFG）模型參數：A2M、年齡、GGT、HA預測模型：13.9953.220 log（2MA）3.096 log（年齡）2.254 log（GGT）2.437 log（HA） 病理診斷：Scheuers標準AUC：建模組0.84；驗證組0.77Hepatology 2005;42:1437-1445Fibroscan與非創傷性診斷模型的聯合檢查目前非創傷性診斷模型仍不能代替組織病理學診斷，模型建立的判別值難與組織學各

20、分期診斷有等價效應模型可使1/3-半數CLD患者避免或減少肝活檢的次數聯合應用2個模型的有關指標或Fibroscan聯合1或2個模型的指標可進一步減少肝活檢的需要，并提高對F3及肝硬化的診斷價值肝纖維化的治療（1）治療目的：減輕肝纖維化的程度、延緩其發展或使肝纖維化逆轉，防止進一步向肝硬化發展。治療原則：去除原發病因、抗肝纖維化和對癥治療。治療策略：由以前的抗炎為主，轉變為抗HSC活化、促進膠原降解、藥物靶向治療等新思路肝纖維化的治療（2）去除病因：病毒性肝炎的抗病毒治療酒精性肝病患者戒除乙醇攝 入血色病患者靜脈放血治療Wilsons病患者的祛銅治療保護肝細胞： 抗氧化劑： 脂氧酶抑制劑： 鈣

21、通道阻斷劑： 其它：甘草甜素和UDCA等。減輕肝臟炎癥：IL-1受體拮抗劑、 可溶性TNF抗體、 IL-10肝纖維化的治療（3）抑制肝星狀細胞（HSC）活化： 拮抗細胞因子及其受體： TGF1抗體或可溶性受體、IL-10 抗氧化劑 ： 槲皮黃酮、N乙酰半胱氨酸、腺苷 干擾素 ： IFN、IFN 肝細胞生長因子（HGF）： 抑制TGF1，對HSC活化及ECM合成有顯著抑制作用 激素： 奧曲肽 其它： PGE2、cAMP、小柴胡湯（TJ-9）、己酮可可堿（PTX）、 鹵呋酮(halofuginone)、多不飽和卵磷脂、HOE-077、甘草 甜素、丹參、西利馬林、雷怕霉素(rapamysin)、RGD類似 物、核心蛋白聚糖（decorin）等。肝纖維化的治療（4）增加ECM降解 TGF1拮抗劑 使HSC內TIMP-1合成減少，MMP-1表達增加促進HSC凋亡 TGF1