1、 患者入院評(píng)估及ADL評(píng)分 呼吸內(nèi)科 周蓉 患者入院評(píng)估及ADL評(píng)分 一、入院評(píng)估二、ADL評(píng)分一、入院評(píng)估二、ADL評(píng)分入院病人的評(píng)估一 護(hù)理評(píng)估的定義：護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一階段,是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù),其準(zhǔn)確性直接影響整體護(hù)理的工作質(zhì)量.入院評(píng)估是護(hù)理評(píng)估的一種形式,是對(duì)新入院病人進(jìn)行綜合、全面評(píng)估的過(guò)程.入院病人的評(píng)估一 護(hù)理評(píng)估的定義：(二)病人入院評(píng)估表的應(yīng)用：1、應(yīng)用原則：及時(shí)有效的記錄；真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)明扼要； 文筆通暢，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)； 字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改；無(wú)漏項(xiàng)，無(wú)剪貼；記錄者簽全名。(二)病人入院評(píng)估表的應(yīng)用：1.評(píng)估目的2.評(píng)估內(nèi)容3.評(píng)估方法4評(píng)估后分析整理資料

2、入院評(píng)估 入院評(píng)估 評(píng)估目的1 為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。 評(píng)估目的1 為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。評(píng)估的目的2 為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。3 為評(píng)估護(hù)理效果提供依據(jù)。4 為護(hù)理科研積累資料。評(píng)估的目的 評(píng)估內(nèi)容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況 意識(shí)狀態(tài) 生命體征 體位 皮膚黏膜 飲食情況 排泄情況 既往史 家族史 過(guò)敏史4.自理能力評(píng)估 5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估6.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.疼痛評(píng)估9.心里狀態(tài)評(píng)估 患者入院評(píng)估表 評(píng)估內(nèi)容1.患者基本信息患者入院評(píng)估表 評(píng)估的方法1 系統(tǒng)地觀察；即通過(guò)使用視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)來(lái)取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)

3、工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見(jiàn)面就是觀察的開(kāi)始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院期間護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個(gè)細(xì)微的變化，從中選擇地收集與病人健康問(wèn)題有關(guān)的資料。2 交談；交談是一種特別的人際溝通方式；通過(guò)與病人或家屬、朋友的交談來(lái)獲得護(hù)理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。3 護(hù)理查體；在掌握望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)生去做。4 查閱記錄；包括病人的

4、病歷、各種護(hù)理記錄及有關(guān)文獻(xiàn)等。 評(píng)估的方法1 系統(tǒng)地觀察；即通過(guò)使用視、聽(tīng)、嗅、觸等感評(píng)估后分析整理資料1 無(wú)明顯健康問(wèn)題的項(xiàng)目，應(yīng)為病人提供保持和促進(jìn)健康的方法。2 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的項(xiàng)目，包括現(xiàn)存的和潛在的。3 合作性問(wèn)題必須通過(guò)醫(yī)療，護(hù)理及相關(guān)人員的合作來(lái)解決。評(píng)估后分析整理資料自理能力評(píng)估 奧倫的自理理論1.全補(bǔ)償系統(tǒng)（完全依賴）：病人沒(méi)有能力自理，需要護(hù)理進(jìn)行全面幫助。它適用于：昏迷病人、意識(shí)清醒但無(wú)法行動(dòng)者如高位截癱以及意識(shí)不清有一定行動(dòng)能力者如重型顱腦損傷恢復(fù)期或智能低下者。2.部分補(bǔ)償系統(tǒng)（部分依賴）：護(hù)士和病人共同承擔(dān)病人的自理活動(dòng)，在滿足自理需要方面都能起主要作用。適用于手術(shù)后病

5、人，盡管他能滿足大部分自理需要，但需護(hù)士提供不同程度的幫助，如協(xié)助上廁，幫助更換敷料等。3.教育支持系統(tǒng)（可自理）：病人有能力執(zhí)行和學(xué)習(xí)一些自理方法，但必須在護(hù)士的幫助下完成。幫助的方法有支持、指導(dǎo)，提供促進(jìn)健康的環(huán)境或教育病人提高自理能力。自理能力評(píng)估 ADL的定義ADL的范圍ADL的分類ADL評(píng)分方法ADL評(píng)價(jià)的目的ADL評(píng)分注意事項(xiàng) ADL評(píng)分ADL的定義 ADL評(píng)分ADL的定義指一個(gè)人為了滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)。ADL的定義指一個(gè)人為了滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活A(yù)DL的范圍 自理方面：更衣、進(jìn)食、如廁、洗漱、修飾等運(yùn)動(dòng)方面：床上運(yùn)動(dòng)、輪椅上運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移、室內(nèi)或室

6、外行走、公共或私人交通工具的使用交流方面：打電話、閱讀、書寫、使用電腦。識(shí)別環(huán)境標(biāo)志等。家務(wù)勞動(dòng)方面：購(gòu)物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器。ADL的范圍 自理方面：更衣、進(jìn)食、如廁、洗漱、修飾等ADL的分類基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)（BADL)工具性日常生活活動(dòng)（IADL)ADL的分類基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)（BADL)ADL的評(píng)價(jià)方法提問(wèn)法 1 口頭提問(wèn) 2 問(wèn)卷提問(wèn)觀察法量表檢測(cè)法ADL的評(píng)價(jià)方法提問(wèn)法 1 口頭提問(wèn)ADL評(píng)分的目的對(duì)患者身體功能、家庭狀況、社會(huì)環(huán)境等進(jìn)行收集。分析患者障礙程度與正常標(biāo)準(zhǔn)的差別。為制定康復(fù)治療方案提供依據(jù)。對(duì)判定康復(fù)治療效果提供客觀依據(jù)。ADL評(píng)分的目的對(duì)患者身體功能、

7、家庭狀況、社會(huì)環(huán)境等進(jìn)行收集ADL評(píng)分注意事項(xiàng)注意觀察患者的實(shí)際操作能力。評(píng)價(jià)時(shí)要對(duì)患者輔助的方法與輔助的量予以詳細(xì)的記錄。評(píng)價(jià)應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行。必要時(shí)評(píng)價(jià)可分幾次完成。再次評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)。ADL評(píng)分注意事項(xiàng)注意觀察患者的實(shí)際操作能力。Barthel 指數(shù)評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050Barthel 指數(shù)總分： 分Barthel 指數(shù)評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需