1、血液透析患者甲狀旁腺激素的靶目標值 血液透析患者的死亡率明顯高于普通人群，繼發性甲狀旁腺功能亢進是主要原因之一。血液透析患者由于鈣、磷、甲狀旁腺激素（ ，）和維生素代謝紊亂， 的靶目標范圍與正常人的生理范圍不同。如果強行將 控制在正常范圍，將會加重鈣、磷、維生素 的代謝紊亂，反而增加死亡率。但目前尚不清楚對于血液透析患者來說，最佳的 靶目標值是多少。主要的國際指南所推薦的 靶目標值也不完全一致。一、國際主要指南的 靶目標值目前國際上影響最大的指南為美國的腎臟病患者生存質量（ ， ）指南和全球性的改善全球腎臟病預后（ ： ， ）指南。我國在 年由中華醫學會腎臟病分會年推出了枟慢性腎臟病礦物質和骨

2、代謝診治指導枠。這些指南均對 的靶目標值給出了推薦范圍（表）。但存在的問題是：各指南的靶目標范圍不盡一致，有些甚至相差很大；這些指南的靶目標值都是基于一些觀察性的研究結論，直到目前尚無臨床隨機對照試驗顯示，通過治療 達到某一水平可改善慢性腎臟病患者預后；另外，也沒有干預性的隨機對照試驗，確定 指標和臨床事件直接的因果效應關系。因此，有必要對 靶目標值進行再評價。在這些指南中， 靶目標值下限的最低值為日本指南推薦的 ；靶目標上限最高值為 指南的評論值推薦的 ，這與 的上限一致。也就是說，各大指南的 靶目標涵蓋范圍為 。目前，在我國應用較多的是美國的 指南（ 范圍 ）和 指南（ 范圍為正常上限的

3、倍，約 ）。傾向于應用 指南的原因，是因為目前的 達標率低，不超過 。對于如此低的達標率，不可能一蹴而就大幅提高達標率。如果強化治療將 達標，必然會導致其他相關指標異常，如血鈣、血磷。而 的靶目標范圍較寬，達標相對更容易，這樣可以指導臨床醫生將注意力集中在血磷、血鈣治療上。而鈣、磷達標后，繼發性甲旁亢的發生與加重情況將會大大減輕。二、大型研究對血液透析患者 靶目標值的爭議目前許多大型研究顯示，有益的 靶目標值水平不一致，甚至有些研究表明 水平與臨床事件的關系尚不確定。結果大致可以分為 類。暢 水平在 靶目標范圍（ ）附近的死亡風險最低：歐洲的一項研究表明，處于指南靶目標范圍的患者死亡風險最低，

4、而高于或低于靶目標范圍死亡率均升高。因此，目前尚不能完全確定 水平是全因死亡和心血管疾病死亡風險的強烈的、獨立危險因素。三、目前最佳的 靶目標范圍不一致的原因血液透析患者死亡的危險因素較多：并無確切證據支持血液透析患者的 水平控制于多少范圍內時，其死亡率最低。目前在臨床上判斷干體質量達標是件非常困難的事情。因此，也就不難理解，不同的大型研究得出不同的靶目標值了。平衡混雜因素的理想研究方式為隨機對照試驗。但通過臨床隨機對照試驗來確定 水平在實際當中不可實行，因目前達標率僅左右，這說明控制 水平相當困難。即使我們進行隨機對照試驗，把患者隨機分為不同 水平組，在臨床實踐中也很難真正將其控制于所處分組

5、水平。因此，無法通過隨機對照試驗來明確不同 水平患者的死亡風險差異。區域環境和人種對最佳 水平的影響：北京市血液透析患者 達標率（以 指南 為標準）為暢，而美國約為，明顯高于我國的統計數據。但北京市報告的年度死亡率為暢 暢，遠低于美國的左右。 水平的檢測方法對最佳 的影響： 是含有 個氨基酸的蛋白質，其檢測方法經歷了 代。（）第 代 檢測方法，即放射免疫方法。該方法的 檢測抗體位于 的 端和中間段，因此其檢測的 不僅包括全段，還包括 端和中間段。（）第 代 檢測方法為免疫放射方法，為雙抗體夾心法。第一個抗體為捕獲抗體，識別 的-末端（ 個氨基酸），捕獲的是 和含有 個氨基酸的 片段；另一抗體為

6、識別抗體，識別-末端區域（ 氨基酸），可以識別第一抗體捕獲的且含有 個氨基酸的 片段。這種方法被稱為全段 檢測方法。目前 和 指南推薦的 靶目標值均是基于全段 檢測方法。但實際上由于抗體識別位點的關系，這種方法仍包括了具有生物活性的 ， 而 與 兩種分子的生物活性恰恰相反。在腎功能正常的人群中， 占總 的 ，而在患者中，其比例可達 。（）為了解決這個問題，第 代 檢測方法應運而生。該方法仍然采用雙抗體“夾心”法，其捕獲抗體與第代方法相同，仍然捕獲含有 個氨基酸的。但識別抗體的檢測部位是 位氨基酸，避免了檢測結果中包含 的問題，該方法檢測的 被稱為整段（ ）或生物活性（-）。不同的檢測方法間、同一種檢測方法不同的試劑盒以及樣本收集、儲存的差異都會影響檢測結果，造成結果的明顯變異。由此可見， 測方法不同，將會導致臨床研究的結果不具備可比性。綜上所述，各指南的透析患者 的靶目標范圍不完全一致。對于 的靶目標下限，各研究得出的結果各不相同。但對于 靶目標的上限，大多數研究支持，在 水平 時，死亡風險明顯升高。而對于靶目標的上限究竟是 還是 ，不同的研究給出了不同的結果。 指南的 似乎更合適。原因