1、 XX省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc10375 第一章總則 PAGEREF _Toc10375 h 2 HYPERLINK l _Toc3928 第二章評審權限與組織 PAGEREF _Toc3928 h 3 HYPERLINK l _Toc1512 第三章評審申請與受理 PAGEREF _Toc1512 h 6 HYPERLINK l _Toc3228 第四章評審的實施 PAGEREF _Toc3228 h 9 HYPERLINK l _Toc14086 第五章評審結論運用 PAGEREF _Toc14086 h 12 HYPERLINK

2、 l _Toc17192 第六章監(jiān)督管理 PAGEREF _Toc17192 h 14 HYPERLINK l _Toc26576 第七章附則 PAGEREF _Toc26576 h 15第一章總則第一條為促進我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院，下同）保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進一步統(tǒng)籌利用醫(yī)療資源、強化中醫(yī)醫(yī)院管理、提升綜合服務水平，根據(jù)醫(yī)療機構管理辦法等法律法規(guī)和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法等規(guī)范性文件，制定本辦法。第二條本辦法所稱的中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃設置級別的功能任務完成情況進行評價

3、，以確定醫(yī)院等次的過程。中醫(yī)醫(yī)院級別不屬于本辦法中醫(yī)醫(yī)院評審的范圍。第三條中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院自評自建、周期性評審和不定期重點檢查，周期為4年。醫(yī)院自評自建是指醫(yī)院對內(nèi)部管理開展自我評價和持續(xù)改進。周期性評審是指中醫(yī)藥主管部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風、黨組織建設及其他執(zhí)業(yè)活動進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥主管部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。第四條全省依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。第五條中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、依靠專家、公平公正的原則和以評促建、以評促改、以評促廉、以

4、評促效、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、療效、質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念。第六條省中醫(yī)藥主管部門結合我省中醫(yī)藥政策及工作實際，在國家制定的評審標準不變的前提下，遵循“內(nèi)容可增不減，標準可升不降”的原則，制定附加條款，并報國家中醫(yī)藥管理局備案核準后執(zhí)行。第七條逐步建立以醫(yī)院自評自建為基礎，以醫(yī)院數(shù)據(jù)監(jiān)測、現(xiàn)場評審、專科評估等為主要內(nèi)容，行政主管部門、醫(yī)院、專門機構和社會多元評價相結合的醫(yī)院評審制度。通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。第二章評審權

5、限與組織第八條中醫(yī)藥主管部門負責研究制定中醫(yī)醫(yī)院評審的政策；建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度、工作紀律和回避制度等；加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。省中醫(yī)藥主管部門領導、組織全省的中醫(yī)醫(yī)院評審工作；制定、修訂評審標準和工作程序；研究全省中醫(yī)醫(yī)院評審工作的重大事項。設區(qū)市中醫(yī)藥主管部門根據(jù)評審權限負責轄區(qū)內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。第九條各級中醫(yī)藥主管部門應當按照評審權限組建醫(yī)院評審委員會（以下簡稱評委會），評委會下設辦公室。評委會是各地中醫(yī)醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬中醫(yī)藥主管部門領導下開展工作，中醫(yī)藥主管部門應當加強對評委會的監(jiān)督與管理。三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省中醫(yī)藥主管部門組建的

6、評委會負責具體實施。二級和一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由設區(qū)市中醫(yī)藥主管部門組建的評委會負責具體實施。第十條評委會在中醫(yī)藥主管部門領導下，負責以下工作：（一）對中醫(yī)醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為中醫(yī)藥主管部門決策提供依據(jù)；（二）在授權范圍內(nèi)具體組織開展評審的技術性工作，提出評審結論建議；（三）參與組建和管理評審專家?guī)欤_展評審專家的培訓工作；（四）對下級評委會評審工作進行指導，實行評審質(zhì)量控制；（五）完成中醫(yī)藥主管部門交辦的其他相關任務。評委會辦公室負責組織協(xié)調(diào)落實評審和總結評審情況等日常工作。第十一條評委會委員主要由中醫(yī)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教育、科研、財務、行風管理、黨組織建

7、設等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。評委會委員由中醫(yī)藥主管部門在中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)療管理服務指導機構、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由中醫(yī)藥主管部門提名，全體委員選舉產(chǎn)生，原則上每4年選舉一次。第十二條評委會委員應當具備以下條件：（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；（二）熱愛中醫(yī)醫(yī)院管理工作；（三）具有高級專業(yè)技術職務或者曾任主任科員以上行政職務；（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或者專業(yè)技

8、術工作經(jīng)歷，有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務水平，熟悉中醫(yī)醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術，掌握中醫(yī)醫(yī)院評審業(yè)務要求；（五）身體健康，能勝任中醫(yī)醫(yī)院評審工作。第十三條省中醫(yī)藥主管部門負責組建評審專家?guī)臁８髟O區(qū)市中醫(yī)藥主管部門可根據(jù)本地實際，合理規(guī)劃市級評審專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T由在中醫(yī)藥管理、改革、醫(yī)療、院感、藥事、護理、醫(yī)技、科研教育、財務、后勤、行風建設、黨組織建設等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。第十四條專家?guī)斐蓡T應當具備以下基本條件：（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，清廉公正，不徇私情，嚴守紀律；（二）掌握衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理理論知識，熟悉醫(yī)療機構管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；（三）管理人

9、員應當具有10年以上專業(yè)管理工作經(jīng)驗；（四）專業(yè)技術人員應當具有高級專業(yè)技術資格。第十五條專家?guī)斐蓡T應當在參加評委會舉辦的培訓后方可參加評審工作。第三章評審申請與受理第十六條中醫(yī)藥主管部門應當按年度制定評審計劃，并報上一級中醫(yī)藥主管部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）中醫(yī)藥主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。各級評委會應當按照中醫(yī)藥主管部門制定的評審計劃完成評審工作。第十七條中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期滿前3個月可以向有評審權限的中醫(yī)藥主管部門提出評審申請，提交評審申請材料。由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫(yī)院可

10、提出延遲評審申請，經(jīng)中醫(yī)藥主管部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。第十八條新建中醫(yī)醫(yī)院在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，重新申請辦理設置審批手續(xù)、取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。第十九條中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期滿前3個月沒有申請評審的，中醫(yī)藥主管部門應當通知其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在規(guī)定期限內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。第二十條評審申請材料包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)院評審申請書及自評報告；（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥主管

11、部門及其他有關部門監(jiān)督檢查、業(yè)務指導結果及整改情況；（三）評審周期內(nèi)，各級醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集的各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、中醫(yī)藥人員比例、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息；（四）其他與評審有關的材料。第二十一條中醫(yī)藥主管部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥主管部門的書面告知進行補正符合要求的

12、，在15個工作日內(nèi)予以受理。有下列情況之一的，不予受理申請：（一）醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)要求的；（二）未落實中醫(yī)藥主管部門布置的工作任務或者不定期重點檢查不合格的；（三）評審結論為“不合格”，整改期限不到的；（四）再次評審結論為不合格未滿3年的；（五）撤銷原評審結論，取消評審等次未滿3年的。第二十二條中醫(yī)藥主管部門在受理評審申請后，在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審通知，明確評審時間和日程安排。第四章評審的實施第二十三條中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評委會；評委會接到通知后，應當從評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審專家組，在規(guī)定時間內(nèi)完成

13、評審技術性工作。第二十四條評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥主管部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由組織評審的中醫(yī)藥主管部門決定。第二十五條中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準及其實施細則符合情況。評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、專業(yè)理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。第二十六條評審專家組應當在評審結束后5

14、個工作日內(nèi)完成評審報告，并經(jīng)評審專家組全體成員簽字后提交給評委會。評審工作報告應當包括：（一）評審工作概況；（二）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結論建議；（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（四）應當說明的其他問題。評委會對評審報告審核同意后報相應的中醫(yī)藥主管部門。第二十七條評委會認為必要時，可對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。需要重新審議的，應當從評審專家?guī)熘辛硇谐槿〔簧儆?名專業(yè)相同或相近的專家，就相關內(nèi)容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。需要重新評審的，應當從評審專家?guī)熘辛硇薪M建評審專家組，按照本辦法第二十三、二十四、二十五、二十六條的規(guī)定重新評審。第二十八條中醫(yī)藥

15、主管部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內(nèi)作出評審擬確XX論。評審擬確XX論以適當方式對社會公示，公示期7-15日。公示結果不影響評審結論的，應當確定評審結論。第二十九條中醫(yī)藥主管部門應當將評審結論報上一級中醫(yī)藥主管部門備案。省級中醫(yī)藥主管部門將二級以上中醫(yī)醫(yī)院評審結論報國家中醫(yī)藥管理局備案，在收到國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一編號反饋信息后，書面通知被評審醫(yī)院、評委會和有關部門。第三十條各級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。評審結論根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準和實施細則規(guī)定的等次標準，綜合考慮現(xiàn)場評審結果、不定期重點檢查結果等確定。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準遵照國家中醫(yī)藥管理

16、局相關規(guī)定執(zhí)行。第三十一條中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）其他影響評審工作公正開展的情形。上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥主管部門再次提出評審申請。第三十二條中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審，并直接判定評審結論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)無法采集到相關數(shù)據(jù)信息的；（三）醫(yī)院有重大違法、違規(guī)

17、、違紀行為，已經(jīng)查實的；（四）發(fā)生重大安全事故、事件，造成嚴重后果和社會影響的；（五）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的。第三十三條評審工作有關的各種原始材料由評委會存檔保存至少4年。第三十四條評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況、中醫(yī)專科建設、年度衛(wèi)生健康重點工作、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全等進行不定期重點檢查，檢查得分應當不低于下次周期性評審總分比重的30%。不定期重點檢查的具體內(nèi)容與辦法按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，結合我省實際，根據(jù)相關工作安排另行確定。第五章評審結論運用第三十五條中醫(yī)藥主管部門應當對評審結論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月

18、的整改期。第三十六條中醫(yī)醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥主管部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥主管部門應當直接判定再次評審結論為不合格。第三十七條已確定等次的中醫(yī)醫(yī)院，放棄評審申請的，中醫(yī)藥主管部門應當直接判定評審結論為不合格。第三十八條中醫(yī)藥主管部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥主管部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。中醫(yī)藥主管部門應當結合聽證情況，作出評審結論。第三十九條中醫(yī)藥主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據(jù)，并告知中

19、醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。第四十條中醫(yī)藥主管部門應當將中醫(yī)醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。第四十一條通過評審確定為甲等、乙等的各級中醫(yī)醫(yī)院，應當按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定制作懸掛中醫(yī)醫(yī)院等級標牌。第四十二條中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥主管部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次：（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規(guī)、違紀行為的；（三）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；（四）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務的。第四十三條上級中醫(yī)藥主管部門可對下級中醫(yī)藥主管部門的評審結論組織抽查復核。抽查復核發(fā)現(xiàn)評審結論與實際嚴重不符的，上級中醫(yī)藥主管部門應當責令下級中醫(yī)藥主管部門撤銷原評審結論，取消評審等次。第六章監(jiān)督管理第四十四條中醫(yī)藥主管部門應當強化對評審