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宣漢縣胡家中心衛生院體格檢查表姓名性別出生年月年齡歲婚否近期1寸免未婚冠身份證號正面半身彩色照片文化程度民族漢族職業（加蓋體檢醫院公章）工作單位既往病史無家族史無五眼裸眼視力左右醫師建議：官簽字科更正視力眼疾色覺耳聽力左右鼻咽耳疾喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜牙及牙齦舌內/mmHg醫師建議：?呼吸次分脈搏次分血壓?簽字：科發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫師建議：科皮膚淋奉迎簽字：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔胸片醫師簽字：助檢B超查醫師簽字：結心電果化驗檢查檢驗師簽字：體結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）檢健康或正常一般或較弱有慢性病結傳生病傳染期精神病發病期身體殘病果說明：一、如選擇上述結果，請連續在以下吻合的項目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統病4、慢性消化系統病5、慢性腎炎6、結核病7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結果之一者，請詳盡說明：體檢組長負責醫師（簽字或蓋章）執業機建立議執業機構蓋章

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