1、腦梗死診治進展蚌埠醫學院第一附屬醫院神經內科 劉揚流行病學調查顯示，腦梗死發病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60-80%。高發病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴重危害人民的健康和生活質量，同時也給國家和家庭帶來沉重的醫療，經濟和社會負擔。背景背景腦神經元的儲備能力極低，對缺血缺氧損害極為敏感；腦血流阻斷30秒，腦代謝即可發生改變；1分鐘，神經元停止功能活動；5分鐘，供血區神經元死亡。腦缺血損傷的主要病理生理改變（2）細胞內鈣離子超載 腦缺血引起嚴重鈣離子內流，神經組織內大量鈣離子蓄積，誘發一系列病理反應，促發和加劇缺血性腦損害，是神經細胞死亡的最后共同通路。腦缺血損傷的主要病理生理改變

2、急性腦缺血時自由基清除機制破壞，氧自由基蓄積，引發瀑布式自由基連鎖反應，導致神經膠質細胞和內皮細胞損傷。 （3）氧自由基損傷自由基：外層軌道含一個或多個不配對電子的分子、離子、原子和原子團的總稱。氧誘發的自由基稱氧自由基。腦缺血損傷的主要病理生理改變（4）興奮性氨基酸毒性 腦缺血引起中樞神經系統興奮性氨基酸（如：谷氨酸）大量釋放，過度激活興奮性氨基酸受體，使神經元過度興奮，潰變，壞死。腦缺血損傷的主要病理生理改變（5）炎癥細胞因子損害 腦缺血可引起炎癥細胞反應，破壞血腦屏障，腦水腫，神經元壞死。影像學檢查（1）CTCT是評價疑為卒中患者的首選腦成像診斷工具。但它對小的早期皮質或皮質下梗死，特別

3、是后顱窩病變不太敏感。影像學檢查（3）MRI-DWI / PWI檢查缺血早期腦組織內即有水分子彌散降低的改變，彌散加權成像（DWI）可在癥狀出現后幾分鐘內發現缺血區，能在早期確定病灶體積、部位和病灶存在的時間，能檢測到相對較小的皮質或皮質下病變，包括腦干或小腦的病變。灌注加權成像（PWI）通常在快速靜脈注射順磁性對比劑后進行，可提供腦血流動力學狀態的相對測量值。發現腦組織壞死區。缺血半暗帶在MRI上通常表現為有彌散改變但無相應灌注異常的區域（PWI-DWI不一致區）。腦梗死腦缺血缺氧后神經元的死亡包括壞死和凋亡兩種方式嚴重缺血缺氧的中心區以壞死為主，周邊區（半暗帶）的遲發性神經元死亡則以凋亡為

4、主。影像學檢查（4）腦血管造影采用數字減影血管造影(DSA)技術，應用數字計算與程序將組織圖像變成數字信號輸入儲存，經動脈或靜脈注入造影劑后獲得第二次圖像，輸入計算機后減影處理，保留充盈造影劑的血管圖像。影像學檢查缺血性卒中行DSA指征 腦血栓形成疑與動脈瘤或血管畸形有關，需確診的疑難病例，準備行血管內介入治療者。禁忌證 碘過敏、病情危重、老年人、多臟器 功能衰竭、出血凝血功能障礙者和穿刺部位感染者。當前研究的重點治療的重點 挽救缺血半暗帶研究的重點 加強神經元保護以 減輕腦組織損傷腦梗死的治療（1）超早期治療 首先要提高全民的急救意識，發病后應立即就診，力爭超早期合理治療，包括在3-6小時治

5、療時間窗內溶栓治療和綜合性保護治療等。 臨床超早期診斷和治療可挽救病人的神經功能，急性期正確處理可減少病人的死亡率、致殘率和并發癥，提高生存率。時間就是大腦腦梗死的治療（3）整體化治療 腦部病變是整體的一部分，腦與心臟及其它器官功能相互影響，如腦心綜合癥、多臟器衰竭等。 此外，感染卒中后焦慮癥和抑郁癥等都應及時對癥治療，并對高血壓、糖尿病和心臟病等均應采取有效的預防性干預。腦梗死的治療（4）防治并發癥 積極防治并發癥，采取支持治療。 重癥病例應密切監控病人的血壓呼吸等生命體征，保證充足營養和水分，及時糾正水電解質及酸堿代謝紊亂，預防和處理并發癥，如：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、肢體深靜脈血栓

6、形成、消化道出血和癲癇等。腦梗死的治療(1) 超早期溶栓治療 目的：恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷，挽救缺血半暗帶。腦梗死的治療靜脈溶栓療法適應癥:目前尚無統一標準(1)年齡通常18歲和75歲的急性缺血性卒中患者(2)發病3-6小時內(3)無意識障礙(4)治療收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg(5)CT未顯示低密度梗死灶,已排除顱內出血(6)無出血性疾病和出血素質(7)患者或家屬同意腦梗死的治療常用藥物:(1) 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) ：一次用量0.9mg/kg，最大劑量180/100mmHg、出血傾向、肝腎疾病等禁忌癥，以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:(1)人工瓣

7、膜、心房顫動、心肌梗死拌附壁血栓等患者的心源性腦栓塞(2)有癥狀的顱外夾層動脈瘤(3)顱內外動脈狹窄(4)腦梗死臥床患者預防深靜脈血栓形成和肺栓塞腦梗死的治療低分子肝素:4000-5000U，2次/日，腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須密切監測出凝血時間相應調整劑量腦梗死的治療(5) 降纖治療 缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯性增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原水平，具有增加纖溶活性和抑制血栓形成的作用，更適于合并纖維蛋白原血癥患者。 可以在腦梗死早期(12小時內)應用，但應嚴格掌握適應證和禁忌證。腦梗死的治療巴曲酶在國內已應用多年，積累了一

8、定的臨床經驗。 每療程通常應用10U、5U、5U等3次，隔日一次，靜脈滴注。腦梗死的治療(6) 血管擴張劑急性期不宜使用，因缺血區血管處于麻痹和過度灌流狀態，可導致腦內盜血和加重腦水腫。腦梗死的治療(7) 神經保護治療有效腦保護治療的關鍵點缺血半暗帶是治療的目標 確定有無缺血半暗帶 腦保護窗內應用尋找確切有效的腦保護劑達到有效的血藥濃度要到達靶目標腦梗死的治療在腦梗死超早期缺血瀑布啟動前，使用神經保護劑針對自由基損傷，細胞內鈣超載，興奮性氨基酸毒性，代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等，可能減輕細胞損傷，加強溶栓效果或改善腦血流。但目前臨床療效尚不肯定，也無成功的臨床試驗。腦梗死的治療主要的神經保

9、護藥: 胞二磷膽堿 鈣通道阻滯劑 神經節苷脂，神經營養因子 谷氨酸鹽拮抗劑，GABA激動劑 過氧化酶抑制劑 阿片受體阻斷劑鈉洛酮和鎂離子等上述藥物在動物試驗均有一定的效果，但臨床試驗均以無效告終。多數神經保護劑臨床試驗結果令人失望Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.藥物種類 藥物作用機制 試驗階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競爭性NMDA拮抗劑 三期無效 YM-872AMPA受體拮抗劑 三期正在進行 ApiganelNMDA通道阻滯劑 三期無效 鎂NMDA受體拮抗劑

10、三期正在進行 GV 150526NMDA拮抗劑 三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內流 三期無效電壓依賴鉀通道激動劑BMS-204352減少鈣離子內流 三期正在進行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放 三期無效5羥色胺能受體激動劑Repinotan 三期正在進行伽馬氨基丁酸激動劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放 三期正在進行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團的損傷 三期無效 依布硒啉 三期正在進行 依達拉奉 三期有效 NYX-059 三期正在進行星形膠質細胞抑制劑ONO-2506 三期正在進行一氧化氮供體硝酸甘油 二期正在進行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧

11、化氮介導的損傷 三期 無效腦保護劑動物實驗有效，臨床療效有限為什么？劑量不足或者藥物達到病灶部位的時間太長；藥物穿透性差；試驗設計方面的缺陷，例如病例太少，使用藥前的基礎變量不平衡；動物模型往往同質化，而臨床病例異質化，臨床腦卒中的變異也許降低了做為一個整體的治療效果；人類腦組織與動物腦組織之間的形態學和功能差異。對梗塞部位的腦保護效果是時間相關的，臨床給藥時間往往比動物研究中晚得多。腦梗死的治療作為引起缺血性神經細胞壞死的機制“谷氨酸-Ca假說”是最引人注意的，因此開發了各種谷氨酸受體拮抗劑，但到目前為止，還沒有被臨床試驗證明書有效的谷氨酸受體拮抗劑。最新研究表明，缺血性卒中急性期應用大劑量

12、胞二磷膽堿2g靜脈滴注，可取得較好療效。神經節苷脂(GM1)可改善急性腦梗死神經缺損癥狀。腦梗死的治療在這種狀態下，推測能夠對腦缺血的級聯反應和在灌注是的分子病理機制中的幾個步驟發揮作用的自由基清除劑引起了人們的注意。臨床試驗證明了edaravone ebselen nicaraven等自由基清除劑確實有效。新型自由基清除劑依達拉奉，可阻止腦水腫和腦梗死的進展，抑制遲發性神經元死亡,改善急性腦梗死神經功能缺失，提高患者遠期日常生活能力。腦梗死的治療(8) 神經細胞營養劑急性期不宜使用，可使缺血缺氧的腦細胞耗氧增加，加重神經細胞損傷。宜在亞急性期(2-4周)后使用。腦梗死的治療(9) 血管內介入

13、性治療是治療顱外段頸動脈及頸內動脈狹窄的有效方法 顱內動脈成型術(PTA)適應證:a.有癥狀的老年患者(75歲)，伴有其 它外科手術的高度風險 b.進行性腦卒中伴有嚴重的系統性疾病 c.配合溶栓治療 腦梗死的治療(10) 外科開顱去骨片減壓術能增加顱腦的容積，減輕顱內壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血其療效目前尚缺乏系統性評價結論腦梗死伴有占位效應和進行性神經功能惡化者，為挽救生命，可考慮行去骨片減壓術腦梗死的治療對癥治療：(1) 高血壓的處理美國心臟學會(AHA)卒中專家委員會制定的急性缺血性卒中治療指南(1994年)指出，卒中后高血壓可能有多方面原因：卒中應激反應、膀胱充盈和機體對腦缺氧及顱內壓增高的反應等。建議:平均動脈壓130mmHg或收縮壓220mmHg，可謹慎給予口服降壓藥。過度降壓可導致癥狀加重。腦梗死的治療歐洲急性缺血性卒中治療指南(2000年)指出，在發病1小時內，如伴有心肌缺血，心功能不全，急性腎衰竭和急性高血壓腦病等應立即降壓。發病后24-48小時內收縮壓220mmHg，舒張壓130mmHg可用降壓藥。建議用卡托普利6.2512.5mg含服切記：過度降壓會使腦灌注壓降低，導致腦缺血加重。腦梗死的治療(2)