1、類風濕性關節(jié)炎第1頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二復習舊課1、糖尿病的臨床表現(xiàn)。2、糖尿病的治療。第2頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二課時目標1、了解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特點。2、熟悉治療要點。 第3頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二組織教學導入新課講授新課鞏固練習復習預習課時評價第4頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二概念類風濕性關節(jié)炎是一種慢性進行性的以累及周圍關節(jié)為主的，多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病。以關節(jié)滑膜炎及對稱性、破壞性的關節(jié)病變?yōu)橹饕卣?。臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變持

2、續(xù)，反復發(fā)作。是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。第5頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二病理慢性滑膜炎侵及下層軟骨和骨，造成關節(jié)破壞。第6頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二【病因與發(fā)病機制】 病因尚不清楚，可能與感染、遺傳、免疫等因素有關。受寒、潮濕、勞累、外傷、精神刺激等諸多因素可能是其發(fā)病的誘因。 第7頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二1、感染因子 很多病人在咽炎、扁桃體炎等鏈球菌感染基礎上發(fā)病。其它感染因素，如病毒、支原體及原蟲感染也都可出現(xiàn)類風濕關節(jié)炎。但是其中的確切關系尚不能完全明確?？紤]為：（1）改變滑膜細

3、胞或淋巴細胞基因表達而改變其性能。（2）活化B淋巴細胞，如EB細胞。（3）活化T淋巴細胞和巨噬細胞并釋放細胞因子，尤其是具有抗原性能的細菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌、支原體等。（4）感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導致自身免疫性產(chǎn)生。 第8頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二2. 免疫：自身免疫系統(tǒng)針對自身抗原產(chǎn)生了免疫反應造成滑膜及結(jié)締組織炎癥，是一種異常的免疫反應。3.遺傳：類風濕關節(jié)炎家族中發(fā)病率較高，提示與遺傳因素有一定關聯(lián)。4. 其它：類風濕關節(jié)炎在高寒地區(qū)較溫暖地區(qū)發(fā)病率高，可能與季節(jié)氣候地理環(huán)境等有關。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，8點

4、32分，星期二2發(fā)病機制 當抗原進人人體后首先被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細胞膜的分子（HLH-DR）結(jié)合成復合物，若此復合物被其T細胞的受體所識別，則該T輔助淋巴細胞被活化，通過其所分泌的細胞因子、生長因子及各種介質(zhì)。不僅使淋巴細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風濕因子和其他抗體，同時使關節(jié)出現(xiàn)炎癥反應和破壞。免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經(jīng)補體激活后可以誘發(fā)炎癥，由此可見風濕性關節(jié)炎是由免疫介導的反應。 第10頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二病理基本病理改變?yōu)殛P節(jié)滑膜發(fā)生炎癥、滲液、細胞增殖、肉芽腫形成、軟骨及骨組織破壞，

5、最后關節(jié)強直，關節(jié)功能喪失。第11頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二【病理】類風濕關節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。血管炎可發(fā)生在患者關節(jié)外的任何組織，它累及中、小動脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導致血管腔的狹窄或堵塞。血管炎的表現(xiàn)之一是類風濕結(jié)節(jié)，常見于關節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。 第12頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二類風濕結(jié)節(jié)是其重要的關節(jié)外病變之一，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IgG免疫復合物的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍是呈柵狀排列的成纖維細胞，外圍浸潤著單核細胞、淋巴細胞及漿細胞，形成典型的纖維肉芽組織。多見

6、于經(jīng)常受壓或摩擦的皮下、肌腱或骨膜上，亦可見于肺、胸膜、心包、心肌或硬腦膜等內(nèi)臟深層。第13頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二類風濕性血管炎也是RA關節(jié)外的主要病理改變，可表現(xiàn)為多種形式，如皮膚血管炎、小靜脈炎、白細胞碎裂性血管炎、末端動脈內(nèi)膜增生和纖維化等。表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓病變或雷諾現(xiàn)象，指(趾)壞疽以及急性小動脈炎，如肺小動脈炎、神經(jīng)鞘內(nèi)小動脈炎、心肌或骨骼小動脈炎等。第14頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二【臨床表現(xiàn)】 在成人任何年齡都可發(fā)病，80發(fā)病于3550歲。女性多于男性。最常以緩慢而隱匿方式起病，在出現(xiàn)明顯關節(jié)癥狀

7、前有數(shù)周到數(shù)月的低熱、乏力、全身不適、納差、體重下降、手足出汗、麻木等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關節(jié)癥狀。 第15頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二1關節(jié)表現(xiàn)為單一或多個關節(jié)受累，大多為手或足趾關節(jié)對稱腫痛，偶爾呈游走不定的多關節(jié)腫痛，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)及足關節(jié)最為多見，其他依次為肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節(jié)等。第16頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二第17頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二第18頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二 (1)晨僵：關

8、節(jié)僵硬以晨問或關節(jié)休息后為明顯，關節(jié)活動后可減輕，統(tǒng)稱為晨僵，是關節(jié)滑膜炎癥的征象之一。病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的僵硬，如膠粘著樣的感覺，出現(xiàn)在95以上的患者，晨僵持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動指標之一。 第19頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二第20頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二(2)疼痛：關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀。關節(jié)疼痛以夜間、晨間為著；酸痛、脹痛難忍或向關節(jié)周圍放散，遇冷尤劇；急性發(fā)作期，關節(jié)普遍性腫脹，皮色微紅，如有積液可見滑膜部隆起；慢性期則多呈梭形腫脹，伴或不伴有關節(jié)肌肉萎縮；(3)關節(jié)腫脹：

9、多因關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起，由于受累關節(jié)炎癥充血水腫或滲液，常使關節(jié)腫痛、壓痛和僵硬不適。常見的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)(可出現(xiàn)梭狀指)、膝等關節(jié)，亦多呈對稱性。 第21頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二(4)關節(jié)畸形：多見于較晚期患者，病情遷延不愈或反復發(fā)作，從少數(shù)關節(jié)受累漸致多關節(jié)受累，由小關節(jié)漸向大關節(jié)發(fā)展；由關節(jié)滑膜逐漸侵及關節(jié)軟骨、軟骨下骨和關節(jié)周圍組織，導致關節(jié)畸形。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關節(jié)纖維性或骨性強直，又因關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關節(jié)不能保持在正常位置。關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。常見的關節(jié)

10、畸形有梭形腫脹，掌指關節(jié)脫位，指掌向尺側(cè)偏斜，近端指間關節(jié)過伸，末端指節(jié)屈曲形成鵝頸樣畸形，掌指關節(jié)腫大屈曲呈峰谷畸形，指間關節(jié)嚴重屈曲呈“鈕孔花”樣畸形，膝關節(jié)外翻，肘、膝、踝關節(jié)纖維或骨性強直畸形等。 第22頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二第23頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二(5)關節(jié)功能障礙；關節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關節(jié)的活動障礙。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二踇外翻畸形第25頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二2關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴重或病變活動的征象，可單獨或在關節(jié)炎之前出

11、現(xiàn)。 1皮膚病變 約1520的RA出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)(類風濕結(jié)節(jié))，多發(fā)于受壓或受摩擦部位，常對稱性地出現(xiàn)于肘關節(jié)鷹嘴突附近皮下，膝關節(jié)上下和四肢肌腱部。長期臥床者，亦可見于頭枕部、骶部及耳廓等處。結(jié)節(jié)可移動或固定，無痛或稍有壓痛，圓形或橢圓形，質(zhì)地堅韌如橡皮，直徑13cm大小不等。多見于RF陽性患者，表示病情活動，預后較差。 第26頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二類風濕皮下結(jié)節(jié)第27頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二2血管炎可出現(xiàn)在患者的任何臟器，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死，發(fā)生于病情較重的患者。常見于手指(足趾)小動脈閉塞性血管炎，發(fā)生于指甲下和指

12、(趾)墊的裂片，形如出血和壞疽。皮損可見慢性潰瘍和紫癜，小腿部和踝部尤為多見。第28頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二第29頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二足跟部類風濕結(jié)節(jié)第30頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二2眼部病變 約30的病人有干燥性角膜炎，常見鞏膜或角膜周圍的深層血管充血，視物模糊；也可見鞏膜炎、虹膜炎、脈絡膜炎、角膜結(jié)膜炎等。3肺部病變可見胸膜炎、彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化、肺結(jié)節(jié)(類風濕結(jié)節(jié)的肺部表現(xiàn))等。 第31頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二4神經(jīng)系統(tǒng)病變末稍神經(jīng)損害，指、趾的遠端較

13、重，常呈手套、襪套樣分布，且有麻木感，感覺減退。5淀粉樣變性為繼發(fā)性，見于腎、脾、肝、心等臟器，可有蛋白尿、腎病綜合征、肝脾腫大等。淀粉樣變性第32頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二6骨骼肌肉系統(tǒng)病變可出現(xiàn)肌炎、腱鞘炎、骨質(zhì)疏松等。7.其他：此外還會出現(xiàn)干燥綜合征、心包炎、脊髓受壓、周圍神經(jīng)受壓、多發(fā)性單神經(jīng)炎、貧血等表現(xiàn)。第33頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二【實驗室與特殊檢查】1血液檢查多有輕至中度貧血。鐵與鐵結(jié)合率正?；蚱汀０准毎胺诸惗嗾?。活動期患者血小板增高?；顒悠谘猎隹欤珻反應蛋白增高說明本病處于活動期。2類風濕因子(RF) 在臨

14、床工作中測得的為IgM型RF，它見于約80的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴重性呈正比。但RF并不是RA的特異性指標。即使RF陰性也不能排除RA，正常老年人可有5%的陽性率，其他風濕病或感染性疾病也可出現(xiàn)陽性。 第34頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二3免疫復合物和補體 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物，IgG升高，IgA、IgM變化微小，C3升高?？傃a體下降，尤其是活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補體血癥。第35頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二4關節(jié)滑液檢查關節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液

15、中的白細胞明顯增多，達(2075)109L，且中性粒細胞占優(yōu)勢。5x線檢查本項檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，其中以手指及腕關節(jié)的X線片最有價值。早期患者關節(jié)無特殊異常，僅表示關節(jié)周圍腫脹，X線片中可以見到關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，晚期則出現(xiàn)關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。 第36頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二結(jié)節(jié)第37頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二【治療與預防要點】RA的治療以減輕疼痛，控制病情發(fā)展，阻止發(fā)生不可逆的骨破壞為目的，盡可能保護關節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。 1一般性治療 鼓勵患者正確面對，建

16、立治療信心。急性發(fā)作、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者應休息、關節(jié)制動；恢復期則可進行關節(jié)功能鍛煉、物理療法等。 第38頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二2藥物治療 (1)非甾體抗炎藥(NsAlD)：鎮(zhèn)痛消腫，改善關節(jié)炎癥狀。常用的有：阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、奈普生、氯芬那酸、美洛昔康等。新一代NSAlD增強抗炎作用和減少副作用，有塞來昔布、羅非昔布等。此類藥物可引起惡一12,、嘔吐，胃黏膜的糜爛出血、潰瘍穿孔，腎功能損害和血小板功能異常副作用。 第39頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二1.水楊酸類 阿司匹林，每次0610g，每日34次，小孩減半

17、，飯后服；撲炎痛，每次10g，每日3次，飯后服。2芳基乙酸類 消炎痛，每次25mg，每日23次，飯后或餐中服用，每日最大劑量 150mg，小兒慎用或忌用；奇諾力，每次02g，每日12次，飯后服； 雙氯滅痛， 25mg次，3次日，飯后服。 3芳基丙酸類 布洛芬，每次0204g，每日3次，飯后服；萘普生，每次0204g，每日2次，飯后服；酮洛芬每次500mg，每日3次，飯后服；芬布芬，每次03g，每日3次，飯后服。 第40頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二4苷康類炎痛喜康，每次20rag，每日1次，飯后服。 5滅酸類甲氯滅酸，每次025g，每日34次，飯后服；扶他林，每次25

18、mg，每日2次，飯后服；奧濕克，每次12片，每日2次，飯后服。 以上是常用的非甾體類藥，可任選一種，長期使用需個體化。其副作用以胃腸道癥狀為主，如惡心嘔吐、上腹痛、胃粘膜糜爛出血，聽力障礙(阿司匹林)，血小板功能異常，皮疹，腎功能損害，中樞神經(jīng)反應等，應時刻警惕。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二慢作用抗風濕藥：環(huán)孢素是近年來治療本病的免疫抑制劑。其不良反應為血肌酐和血壓上升，服藥期間宜嚴密監(jiān)測。 1金制劑 金諾芬，每次3mg，每日2次。副作用：長期使用本品易在體內(nèi)蓄積，且緩慢地從腎臟排泄到體外，易引發(fā)蛋白尿，故需定期復檢尿常規(guī)、腎功能。本品價格較昂貴。尚可用注射劑

19、硫代蘋果酸金鈉，每周肌注1次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長。 第42頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二2青霉胺 第1月每次125mg，每日1次；第2月每次250mg，每日2次；如無效再加量到每日達500700mg，分23次口服。如仍無效，不宜再加大劑量。若有效，待癥狀改善后減為維持劑量(每次250mg，每日1次)。該藥毒性大，起效慢，以小劑量逐漸增加為原則，并需定期檢查血、尿常規(guī)及血小板。 3抗瘧藥氯喹，每日250mg，5次周；羥氯喹，每日200400mg，5次周。兩藥長期服用對視網(wǎng)膜色素層有破壞作用，需定期進行視網(wǎng)膜檢查。 第43頁，共5

20、2頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二4甲氨喋呤(MTX) 每次5l0mg，肌注，或7515mg，口服，1次/周。持續(xù)給藥36個月。目前為治療RA首選藥物之一。 5硫唑嘌呤(AzP) 每次50mg，2次日。癥狀好轉(zhuǎn)后，漸減量，以原劑量的1213維持3-6個月或更長。 6環(huán)磷酰胺(CTX) 每次50mg，2次日，口服；或02g加入 1020ml生理鹽水中靜脈注射，1次周，癥狀好轉(zhuǎn)后改口服。第44頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二(3)糖皮質(zhì)激素：本藥適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風濕藥尚未起效的患者。臨床常使用潑尼松3040mgd，癥狀控制后遞減，以10mgd維持。強的松，每次510mg，3次日；地塞米松，每次075mg，23次日。癥狀改善后改為維持量，強的松每次5mg(生理劑量)，1次日，然后逐漸微減至停服。第45頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32