1、胃復安在胃腸出血中是禁用的，說明書上有，因此靜推生長抑素前用胃復安不能夠取。1.能夠用胃復安，能夠防備在嘔吐時腹壓增高，易以致出血2.建議下胃管，好處：防備嘔血時窒息，便于觀察出血情況，用冰鹽水屢次洗胃和注射藥物治療，抽出胃內血液為急診胃鏡做好準備。很多老年人消化道出血時其實不表現消化道癥狀，而是以心腦血管供血不足為主要表現，比方出現眩暈、一側肢體無力、胸痛、甚至癲癇樣發生。我們病房方才出現一例：患者男性，82歲，經胃鏡證明為十二指腸潰瘍而收住院。住院后48小時突發雙眼上翻、牙關封閉、四肢強直，但測量血壓是80/40mmHg，心率120次/分，查血紅蛋白dl，故考慮十二指腸潰瘍再出血，但家屬拒

2、絕急診胃鏡、血管栓塞和手術治療，最后患者于住院60小時后死亡，直至死亡，患者才出現黑便。因此當老年患者出現心腦血管疾病表現時，若是出現血壓降低等血容量不足的表現，應該警惕消化道出血。同行們說的都很好，我只說一點，關于消化道出血，特別是食道、胃底靜脈曲張破裂出血的病人，補液、輸血不能夠太多，血壓不能夠保持太高，否則出血會無法結束。1.第一要判斷靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血。對靜脈曲張性出血，我們先上施他寧（微量泵注入6mg/24h)或善寧、洛賽克等，如不能夠止血，插三腔二囊管，24小時內不能夠止血，予以急診內鏡止血。關于非靜脈曲張性出血，藥物控制不住，行急診內鏡止血，仍無效，轉外科。2.三腔

3、二囊管止血收效的確，在靜脈曲張性大出血時，要爭分奪秒（迅速準備），由于病人出血時間久了，處于休克狀態，不能夠配合，更無法插管。此時，不用在水盆內檢查有無漏氣，省得延緩時間。但插管時不能夠太急，由于此時病人常常有嘔血，太快會刺激病人的嘔吐、咳嗽，反而欲速不達。有時插管困難時，口服一支利多卡因，可減少反射，有利于插管。3.用冰去甲腎上腺素鹽水洗胃，對滲血時止血收效可（我們科冰箱內老例備有冰鹽水）4.腦垂體后葉素在靜脈曲張性出血時和ss的收效象仿，但劑量必然要足，我們在經濟條件差的病人用微量泵注入140u/12h，但年齡大于55歲和有血管硬硬化糖尿病等病人不用。5.輸液速度和量以保持縮短血壓9010

4、0mmhg，心率低于100次/分為宜還是比較全的，補充一個治療方法：介入血管栓塞。關于出血難以控制，有無法耐受手術的病人，能夠考慮介入治療胃冠狀靜脈栓塞，特別關于胃底靜脈曲張收效優異。（而胃底靜脈曲張內鏡治療困難。）我院做的比較寬泛。消化道出血病人的辦理經驗是先判斷病情、出血量；爾后建立靜脈通道。一般情況下質子泵控制劑大多數出血都能止住，再加上生長抑素靜脈曲張破裂出血也能止住，三腔兩囊管現已很少使用。實在不能夠能夠內鏡下止血。手術治療一年難得碰到。消化道出血，常有于消化性潰瘍、急性胃粘膜病、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌。在臨床辦理病人時亦應想到膽道、胰管的出血，有時出血量還很多呢。我就管過一個病

5、人，有黑便，胃鏡檢查發現十二指腸降部乳頭的肛側見到出血灶，仔細查察，發現血是從乳頭處流出來的。此后該患者到南京就診，確診為膽管出血，為膽管癌（手術證明）。還有不要忘記十二指腸的寄生蟲的存在。我在一例消化道出血的病人的胃鏡檢查中就發現了鉤蟲的存在，經腸蟲清治療后出血停止。以上情況，請大家在臨床工作中恩賜重視。消化道出血不宜老例靜脈使用止血藥，止血芳酸、止血敏等藥作用機理為控制纖維蛋白原溶解，而消化道出血病人除肝硬化、血液病之外，常常凝血功能正常。老年患者出血此后血液濃縮，出血時期臥床休息，加上全身止血藥使用，極易產生靜脈血栓，而以致器官栓塞。我們見兩例患者，一例出現腦卒中，另一例出現心梗。我們這

6、邊的經驗是潔維樂加局部止血藥，如云南白藥、止血寶。肝硬化患者上消化道出血有多個病因：1、食道胃底靜脈破裂2、門脈高壓性胃病3、消化性潰瘍4、急性胃粘膜病變。若是患者以嘔鮮血，黑便甚至是暗紅色便為主要表現考慮食道胃底靜脈破裂可能性大。而單單以黑便為主訴，病因判斷就要經過內鏡檢查。但無論病因是何種，垂體后葉素、生長抑素對以上4種病因以致消化道出血均有效，但預后不太相同。在上消化道出血的患者中，應注意一種少見病Dieulafoys病，并且目前報道呈增加趨勢。Dieulafoy病是又稱消化道粘膜恒徑小動脈破裂出血，其發病機理多數學者認為是由于粘膜血管天生或后天畸形和行走異常所致，可見于胃腸道的任何部位

7、，?？梢鹬旅缘拇蟪鲅?。診療主要依靠胃鏡，確診率為74-86。本病特點以下：(1)出血部位隱蔽病灶多位于胃小彎側；(2)病灶小，直徑約3-5mm，為孤立性粘膜腐敗或淺小潰瘍，典型者中央可見裸露血管或血凝塊及血癡；(3)全有全無癥：出血期可見各種出血征象，靜止期則胃鏡下難以發現任何異常。因此常常被誤診。治療上出血量少者首選內鏡下止血，其方法有激光，高頻電凝，局部注射，藥物噴灑等。關于血量大者，宜行動脈造影及栓塞治療。必要時可行病灶局部楔形手術切除。應掌握胃鏡檢查時間，在病情贊同的前提下時間越早越好。24h專家急診胃鏡檢查者的確診率明顯高于48h后的確診率;2548h行急診胃鏡檢查的確診率也明顯

8、高于48h后的確診率。急性胃粘膜病變僅表現為粘膜淺表性出血，X線檢查難以發現，即使內鏡檢查也應盡早進行。因胃腸粘膜的再生能力很強，在有效的治療下很快會愈合，致48h后檢出的陽性率就會明顯降低，故急診內鏡檢查對此類病變的診斷有決定性意義。關于上消化道出血來說，止血藥可是分為兩類：作用于血液系統，比方纖溶控制劑、凝血酶、云南白藥等；作用于血管的，縮短血管的去甲腎上腺素，垂體后葉素，以及減少內臟血流量的生長抑素。頭幾日,我科收治一個病人,男性,55歲,體型肥胖,因黑便一天住院.原來患有肝硬化慢支肺氣腫病史,住院綜合治療后,出血止,黑便轉黃,但仍有上腹部不適納差氣喘癥狀.昨日下午,患者出現煩躁不安如坐

9、針氈出汗呼吸促,家人找醫生看,(病人不是我們組的)管床醫生看后,考慮可否為肝性腦病?肺性腦病?急查血氣解析血氨血氧飽和度予吸氧降血氨支鏈氨基酸等辦理,40分鐘血氨報告:正常,此時患者病情加重神志恍然呼吸淺粗面色發白血壓85/50MMHG,并突然嘔吐鮮紅色血液500毫升以上,并解暗紅色血便1000毫升左右,急備血,5分鐘后患者呼吸心跳停止,積極復蘇,未成功,死亡.其實,患者病情變化是由于消化道內大出血,出血急量大,還沒有及出現嘔血及黑便,又加之患者肥胖煩躁查體不合作,使得確診延緩.誠然病人家屬未有異議,我們自己在診療上應吸取點經驗教訓.選擇性腸系膜上動脈造影是診療下消化道出血比較理想的方法,只要

10、出血速度在0.5mm/min時,可顯示造影劑逸出血管外。用99mTc-RBC顯像抵消化道出血的敏感性極高,出血量0.050.1ml/min就有可能檢出病灶。若考慮食管胃底靜脈曲張破裂，用善寧2550g/h輸液泵靜滴保持（首次用藥時要靜注,臨床觀察推注過快病人均有惡心嘔吐現象，稀釋后緩慢靜注可除掉上述不良反應）；或垂體后葉素min速度連續靜滴（不良反應多，但對經濟條件差的患者還是特別合用）；PPI制劑基本量每12小時1次，稀釋后靜注或靜滴均可；分次口服用冰鹽水稀釋的去甲腎上腺素；三腔二囊管基本上棄用；急性期內鏡下套扎或手術，風險很大，做的少之又少。經上述方法辦理出血多能控制。每輸血800ml,補

11、充1g葡萄糖酸鈣，有利于止血；治療過程中血壓偏低有利于出血控制，特別是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者。Dieulafoy潰瘍其實不是真切意義上的潰瘍，而是指消化道恒徑動脈破裂引起的出血。由于消化道漿膜下小動脈垂直貫入粘膜而不變細，故稱為恒徑動脈。飲酒、藥物、或應激等能夠引起膨大的小動脈尾端壓迫粘膜，從而引起本病的發生。常有于賁門下6cm范圍內，也可見于胃竇部、十二指腸甚至食管。本病罕有消化道出血診治過程中的經驗:1、高血壓、冠芥蒂患者禁用垂體后葉素；2、出現休克時馬上輸血、輸液，最幸好監測中心靜脈壓的情況下輸液，省得出現急性肺水腫；3、一般病情牢固后（HB大于60g/L、血壓基本正常）方可作內鏡

12、診療。男性，38歲，只身一人，農民，因被發現與本村一女子有不正當關系被對方家屬毒打，皮膚，四肢多處軟組織受傷，在當地鄉村醫院住院治療半月后仍覺上腹難過，且有黑便，來我院急診，經普外科會診后建議胃鏡檢查，胃鏡未見明顯異常，請消化科在會診，疑有上消化道出血，鋇餐造影上消化道未見特別變化，收消化科進一步觀察，住院后患者便血不僅，經治療無效死亡，因波及瓜葛行尸體解剖，發現十二指腸降段水平段多處粘膜傷害，并有出血印跡，其他無特別相關發現，確診為十二指腸傷害后出血致死。碰到胃-十二潰瘍出血用足PPI,碰到胃底食管靜脈曲張出血用足生長抑素.不要一出血二個都用,無的放失.注意合并有其他疾病的患者,比方冠芥蒂等

13、.一次大出血引起心絞痛心律失態死了,很痛惜!因此我們要高度警惕有備無患.辦理肝硬化也許肝硬化基礎上肝癌的食道胃底靜脈曲張破裂出血上消化道出血病人我的領悟是：1食道靜脈曲張破裂常常比較急表現為嘔血，而胃底靜脈破裂出血較緩，常常表現為黑便，自然也有例外。2要注意出血的早期征象：脈壓差小于20，心率大于100次等。3迅速用上生長抑素類的藥物，千萬不要忘記先恩賜負荷劑量，再保持靜點。隨著這類藥物的出現，因食道或胃底靜脈曲張破裂所致的上消化道出血的死亡率大大下降，在我科肝功childAB級不會因此死亡。部分病人在用這類藥物時會惡心，可調整至有效范圍的低限使用。4垂體后葉素有很多副作用，可加入酚妥拉明以減

14、弱其副作用，關于實在貧窮的病人可用。5抑酸藥必不能夠少，最好是PPI類，可以控制胃液PH值在5以上，一方面防治應激性潰瘍，一方面使已經形成的局部血栓不至于在酸性環境中融解。H2受體阻滯劑只能控制基礎胃酸分泌，不能夠控制應激狀態下胃酸的分泌。6不主張行胃管冰鹽水沖洗，能夠把已經形成的血栓沖開。7補液先晶后膠，經合適補液后血壓一般都能升上來，不主張早期用血管活性藥升壓，可使門脈壓高升，出血難止。8補液后血壓仍不升，合適糾酸，由于失血，組織灌溉不足都會出現代酸，代酸嚴重則血壓難以糾正。9一般肝硬化病人都有脾亢，基礎赤色素低，依照失血量合適輸血（主張單輸紅細胞），赤色素升至70g/L不用再積極輸血，輸

15、液過多可引起再出血。一般輸400ml紅細胞（2U）可提升10g/L赤色素。10在生命體征平穩后，不用大量補液，每天在1500ml就可以，不要高出2000ml，因再大量補液可至門脈壓增高引起再出血。11在出血停止后12天后能夠停用生長抑素，開始口服心得安（哮喘病人禁用）降門脈壓，逐漸加量，控制心率在60次/分，較好。12出血停止的判斷：黑便由多變少，由不能夠形變成形，間隔時間變長，可能是迂腐性的積血，HGB不再進一步下降（出血時血液濃縮，經補液后HGB能夠會輕度下降），BUN恢復正常。這時候能夠開始逐漸進食了。13病人病情牢固后就可以考慮患者需要做內鏡下靜脈套扎或硬化治療防治再出血，關于年輕、肝

16、功好，特別食道和胃底靜脈都曲張的病人，外科手術治療比較合適。心得安、五單硝也是被證明是有效的防治再出血的好辦法，必然要堅持服用。不能夠隨意停藥，否則易引起再出血。14最后，需要重申的是，在應用生長抑素后絕大多數靜脈曲張破裂出血的病人都能止血，但是也有很少一部分人出血仍難控制，不要忘記古老而有效的三腔二囊管！有時是能夠救命的，為進一步治療爭取時間。下管前可靜注胃復安，但是下管仍可誘使病人惡心嘔吐。前段時間收治了一位急性消化道出血的年輕患者，首次出血是在半年前，在坐車的過程中突然出現腹痛，約數分鐘后嘔出約500ML含血凝塊的血，急在新疆某醫院止血治療，胃鏡檢查沒有發現異常，家人認為是大量飲酒而致，

17、為使其戒酒回到老家山東，在來老家途中又出現嘔血，住院時血壓60/40，重度貧血貌，查體無黃染，無皮膚黏膜出血現象，肝脾無腫大，上腹輕壓痛，無包塊，無腹水，住院后考慮為黏膜下恒徑動脈出血，但胃鏡檢查仔細觀察沒有發現胃內出血的部位，經一般的PPI治療出血很快停止。住院過程中屢次出血2次，每次出血都是以嘔血為主，切出血速度快，考慮是動脈出血，復查內鏡找不到出血部位?；颊邷蕚滢D院時又突然出現心悸頭暈血壓下降，急恩賜血管造影，提示十二指腸有造影劑外滲，急癥手術發現屈氏韌帶周邊有動脈畸形出血，每次嘔血均是出血速度快反流入胃而致。生長抑素撤藥時應該注意緩慢撤藥，逐漸用輸液泵調慢輸入量，延長保持時間，不宜突然

18、撤藥，我們的病人從前觀察到突然撤藥會出現心率加快、心慌、胸悶等循環容量不足的表現，解析原因為生長抑素撤藥后血管突然擴大，以致有效循環血量突然相對不足，從而表現以上情況，現在想起來還心驚膽戰，血流量突然增加很有可能發生再次出血！食管經脈曲張經脈破裂出血的治療1.最正確治療是從住院開始也許在轉院過程中使用藥物或聯合內鏡治療；2.建議使用特利加壓素、施它寧、奧曲肽和血管加壓素硝酸甘油；3.藥物治療最少應保持48小時，預防早期再出血介紹治療5天，采用藥物治療，約75的患者出血可初步控制；4.在診療性內鏡檢查的同時進行內鏡治療，套扎或注射硬化劑可治療食管靜脈破裂出血；胃底食管靜脈破裂應選擇內鏡下組織黏合

19、劑填塞治療；三腔二囊管應作為藥物和內鏡治療無效時的拯救性治療，止血率湊近95。三腔二囊管壓迫可作為臨時橋梁直到明確下一步治療三腔二囊管或急診外科手術；5.應該盡早補充血容量以保持紅細胞壓積在2535，防備過長時間的低血容量，對預防感染和腎功能衰竭等特別重要。補充血容量應謹慎小心，保持血流動力學牢固（縮短壓90mmHg、Hct2530），防備輸過分液體；6.所有出血患者應恩賜廣譜抗生素預防感染，抗生素和特利加壓素聯合應用是唯一被證明能夠提升急性出血存活率的藥物。關于預防再出血：1.有過1次出血的患者，必定使用普耐洛爾（除非不能夠耐受，心率60次）或內鏡套扎治療。2.關于使用普耐洛爾或內鏡治療（特別套扎）后仍有