1、急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 急腹癥(Acute abdomen) 是一類以急性腹痛為突出表現 需要早期診斷和及時處理的腹部疾病急腹癥的特點(Characteristic of acute abdomen) 1、起病急、進展快、變化多、病情重； 2、需及時而正確地做出早期診斷和治療 否則會延誤時機，造成嚴重后果急腹癥的診斷以及治療 急腹癥(Acute 急腹癥的診斷以及治療 急腹癥范圍(Coverage of acute abdomen) 包括內、外、婦、兒等科的許多疾病 這類疾病雖有相似之處，但也各有特點 有時鑒別診斷確屬

2、不易 急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 外科急腹癥(Surgical acute abdomen) 是外科臨床的常見病、多發病 都是以急性腹痛為主要癥狀 以急診手術為主要治療措施的一類疾病急腹癥的診斷以及治療 外科急腹癥(急腹癥的診斷以及治療 急腹癥病人臨床診治的基本思路1、首先必須做“過細”的調查研究，掌握盡可能多的臨床資料 2、然后再認真地進行分析比較，避免主觀性和片面性，才可 能得

3、出正確的診斷急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的臨床分析 （Clinical analysis)急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的臨床分析急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的臨床分析 （Clinical analysis) 一、調查研究 (Investigation) （一）病史詢問 ( History demand) （二）體格檢查 (physical examination) (三) 輔助檢查( Assist examination) 二、分析鑒別(analysis differentiation) 1、鑒別是否確為外科急腹癥 2、鑒別病變是何性質 3、決定病變在哪個臟器 急腹癥的診

4、斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 一、調 查 研 究 (Investigation) 急腹癥的診斷以及治療 一、調 查 研 究 急腹癥的診斷以及治療 （一）病史詢問 ( History demand) 1、發病的情況(Episode condition) 發病的誘因、起病的緩急、癥狀出現的先后主次和演變過程等 飽餐后的腹痛胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎 腹部受傷后發生腹痛內出血、或空腔臟器破裂 劇烈運動后腹痛腸扭轉或尿路結石 先發熱后有腹痛內科病急腹癥的診斷以及治療 （一）病史詢問 ( 急腹癥的診斷以及治療 開始腹痛輕，以后逐漸加重炎癥病變突然發病，腹痛開始即十分劇烈腔道的穿孔、 梗阻和

5、臟器的破裂、扭轉腹痛大多局限在病灶周圍炎癥病變迅速累及全腹，引起整個腹部的疼痛穿孔、出血等病變急腹癥的診斷以及治療 開始腹痛輕，以后逐漸急腹癥的診斷以及治療 2、腹痛的性質(Character of abdomen pain)1）持續性的鈍痛或隱痛炎癥或出血刺激腹膜的表現2）陣發性的絞痛管道阻塞后痙攣收縮的結果3）既有持續腹痛又有陣發加劇者 炎癥和梗阻并存，且互為因果所致 絞窄性腸梗阻，一般先有梗阻的陣發絞痛，發生 血運障礙繼發感染加重后， 出現持續疼痛陣發加劇 膽道梗阻一旦并發感染情況也是如此急腹癥的診斷以及治療 2、腹痛的性質(急腹癥的診斷以及治療 3、腹痛的程度(Degree of ab

6、domen pain) 急性炎癥腹痛一般較輕，可以忍受 管道梗阻絞痛通常都較劇烈 胃、十二指腸潰瘍穿孔 出血性胰腺炎和宮外孕破裂疼痛最為劇烈 往往引起休克急腹癥的診斷以及治療 3、腹痛的急腹癥的診斷以及治療 4、腹痛的部位(Locus of abdomen pain) 病變性質腹痛部位（基本可確定病變在哪個器官） 急性炎癥痛在右下腹闌尾炎 痛在右上腹膽囊炎 穿孔性腹膜炎痛在上腹部胃、十二指腸潰瘍穿孔 痛在下腹部某處腸穿孔 外傷性出血痛在左季肋部脾破裂 痛在右下胸部肝破裂急腹癥的診斷以及治療 4、腹痛的部位(L急腹癥的診斷以及治療 特殊部位的轉移痛或放射痛 （Transfer or radiat

7、ing pain in special site) 闌尾炎(Appendicitis)上腹或臍周痛轉移至右下腹 膽囊炎(Cholecystitis)右肩部有放射痛 胰腺炎(Pancreatitis)腰背部有牽涉痛 輸尿管結石 (Ureter stone)會陰部放射痛急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 5、胃腸道癥狀(Gastrointestinal tract symptom) 外科急腹癥患者常有不同程度的惡心嘔吐 反射性嘔吐(Reflectivity vomiting) 早期出現的一般嘔吐 高位腸梗阻(High intestinal obstruction) 一般嘔吐之后頻繁嘔吐 低

8、位梗阻(Low intestinal obstruction) 嘔吐出現較晚，不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物急腹癥的診斷以及治療 5、胃腸道癥狀(Ga急腹癥的診斷以及治療 大便情況(Stool stat)腹內炎癥(abdominal inflammation)腸蠕動抑制， 常引起便秘盆腔膿腫(pelvic abscess)直腸刺激，便次增多， 且有粘液便完全性梗阻(complete obstruction)無排便排氣腸套疊(intussusception)粘液血便急腹癥的診斷以及治療 大便情況(Stool急腹癥的診斷以及治療 6、其他的情況(Other condition) 潰瘍穿孔過去有長期潰

9、瘍病史突發上腹部劇痛 膽囊炎右上腹反復發作疼痛史 粘連性腸梗阻有腹部手術、外傷、炎癥史 不同程度的發熱腹腔內一般性炎癥 寒戰、高熱化膿性病變 尿頻尿急、排尿困難或血尿泌尿系病變 月經情況和陰道流血婦科病急腹癥的診斷以及治療 6、其他的情況(Ot急腹癥的診斷以及治療（二）體格檢查 (Physical examination)急腹癥的診斷以及治療（二）體格檢查急腹癥的診斷以及治療 1、一般情況(Common condition)面色、表情一般急性炎癥情況多不嚴重 穿孔性腹膜炎情況比較嚴重 腹內出血面色蒼白，表情淡漠，常有休克現象姿態、體位腹膜炎常屈膝彎腰、靜臥不動 膽道蛔蟲絞痛發作滿床翻滾，間歇期

10、近乎正常 腸梗阻常輾轉不安，大汗淋漓急腹癥的診斷以及治療 1、一般情況(Com急腹癥的診斷以及治療 測量病人的生命征體溫、注意有無休克、脫水 結合病史，重點注意有無某種特殊表現 疑有膽道疾應注意有無鞏膜黃染 疑有內出血應注意眼結膜是否蒼白 疑有腸梗阻應注意有無腹壁切口疤痕 或腹股溝部嵌頓疝急腹癥的診斷以及治療 測量病人的生命征急腹癥的診斷以及治療 2、腹部檢查(Abdomen examination)視診 觀察腹式呼吸有無限制，有無腹脹、腸型 及可見的腸蠕動或逆蠕動捫診 注意腹部有無壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜 刺激癥狀，同時注意其部位、范圍和程度 急性闌尾炎早期自覺疼痛可在上腹或臍周 但壓痛仍

11、在右下腹 急腹癥的診斷以及治療 2、腹部檢查(Abd急腹癥的診斷以及治療 潰瘍病穿孔全腹雖有壓痛和肌緊張， 但在上腹 病灶部位最為明顯 蛔蟲性腸梗阻和絞窄性腸梗阻往往可捫及包塊 蛔蟲團塊有條索感，腸套疊腫塊呈臘腸樣叩診重點注意有無肝濁音界消失和移動性濁音聽診注意腸鳴音是否亢進、減弱甚至消失，有無 特殊的氣過水聲或金屬聲急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 所有外科急腹癥病人，應常規進行直腸指檢 疑有婦科患者，有時須作腹壁陰道雙合診應注意病史詢問所得與體格檢查結果是否符合 相符者往往已能得出初步診斷 不符者應重點復問病史或再做體格檢查 情況許可時應繼續觀察病情發展急腹癥的診斷以及治療 所有

12、急腹癥的診斷以及治療 (三) 輔 助 檢 查 ( Assist examination) 急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 (三) 輔助檢查( Assist examination) 在必要和可能時，可進行一些輔助檢查以幫助診斷。輔助檢查的結果，一般應結合臨床資料全面分析才有價值，但有時某種陽性檢查也可能決定性意義。 1、化驗檢查(Chemical analysis) 感染性的急腹癥白細胞總數和中性粒細胞增加 腹內出血紅細胞和血紅蛋白可見逐步下降 尿路損傷或結石尿內有紅細胞 急性胰腺炎血、尿淀粉酶，可有明顯增高急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 2、X線檢查(X-ray ex

13、amination)胃腸穿孔(Gastrointestinal perforation) 膈下有游離氣體,但不見氣體卻不能除外穿孔 腸梗阻(Intestinal obstruction) 腸管內有氣液平面或充氣擴大的腸曲泌尿道結石(Urinary stone)可見結石陰影腸套疊和乙壯結腸扭轉(Intussusception and torsion) 鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變急腹癥的診斷以及治療 2、X線檢查(X-急腹癥的診斷以及治療 3、 B超檢查(B-ultrasound examination) 有重要診斷價值急性膽囊炎，梗阻性膽管炎 提供診斷依據肝膿腫、肝惡性腫瘤或囊腫破裂 有

14、診斷價值肝脾損傷、破裂、占位 ， 闌尾糞石及周圍膿腫 泌尿系結石、腎盂積水、輸尿管擴張 盆腔婦科疾病的來源和性質 探腹腔內出血和積液并引導定位穿刺抽液急腹癥的診斷以及治療 3、 B超檢急腹癥的診斷以及治療 4、 CT(Computer tomography) 費用較高，一般不做為首選 實質臟器自發破裂、創傷后破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、 出血壞死、囊腫形成 5、內鏡(Endoscope) 上、下消化道出血的定位、定性診斷 引導應用硬化劑、微波或激光等止血治療急腹癥的診斷以及治療 4、 CT(C急腹癥的診斷以及治療 6、動脈造影(artero-radiography) 肝破裂、膽道

15、或小腸出血定位 選擇性動脈造影 、栓塞止血 7、診斷性腹腔穿刺(diagnostic abdominal paracentesis) 適用診斷不明的急腹癥，尤其疑有內出血 全腹膜炎病因不明 不宜診斷已明確；嚴重的腹脹急腹癥的診斷以及治療 6、動脈造影(art急腹癥的診斷以及治療 穿刺點兩側下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處 疑宮外孕破裂，可經陰道后穹隆進行穿刺穿刺液分析顏色、渾濁度、氣味、涂片染色 鏡檢、淀粉酶、膽紅素測定、細菌培養 不凝血表示內出血 膿性滲液表示有腹膜炎 血性滲液提示有某種絞窄性病變存在急腹癥的診斷以及治療 穿刺點兩側下腹臍急腹癥的診斷以及治療 8、腹腔鏡檢查(laparosc

16、opy) 診斷性腹腔鏡檢查近年來逐步應用于臨床 用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者 探察發現病灶，部分可行腔鏡手術治療急腹癥的診斷以及治療 8、腹腔鏡檢查(la急腹癥的診斷以及治療 二、分析鑒別(analysis differentiation) 二、分 析 鑒 別 (Analysis differentiation)急腹癥的診斷以及治療 二、分析鑒別(ana急腹癥的診斷以及治療 1、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥腹痛大都是最先出現的或最主要的 癥狀 內兒科范圍的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早 出現或最突出的表現，或者至少尚有其他 同樣突出的癥狀存在急腹癥的診斷以及治療 急

17、腹癥的診斷以及治療 兼有腹痛和發熱先有腹痛而后發熱的是外科病 而先發熱后有腹痛的是內科病 心絞痛上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯 的心臟病體征 肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀急腹癥的診斷以及治療 兼有腹痛和發熱急腹癥的診斷以及治療 外科急腹癥的特點(characteristic) 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征 內科病腹痛的特點 較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 具體病例須注意特殊性 老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯 白細胞計數和體溫都可能不升高

18、，甚至正常 幼兒不嚴重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的 全身反應，有時高熱，白細胞也顯著增高急腹癥的診斷以及治療 急腹癥的診斷以及治療 2、鑒別病變是何性質 臨床診斷包括二個內容 （1）指出病變的性質 （2）認定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進行分析 一般先確定病變的性質，然后不難根據腹痛和其他 陽性體征的位置，進一步確定病變部位或發病器官急腹癥的診斷以及治療 2、鑒別病變是何性質急腹癥的診斷以及治療 外科急腹癥的病變性質，可概括為下列六類 1、急性炎癥(Acute inflammation)（臨床上最多見） 包括急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等 特點起病一般比較緩慢

19、 腹痛為持續性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛 明顯的局限或彌散性腹膜刺激征急腹癥的診斷以及治療 外科急腹癥急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 2、急性穿孔(Acute perforation) 包括胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等 特點 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈 胃、十二指腸穿孔時可有休克 腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛 腹內常有游離氣體和多量滲液急腹癥的診斷以及治療 2、急性穿孔急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 3、急性出血(Acute hemorrhage) 包括 外傷

20、性的肝、脾及腸系膜血管破裂 子宮外孕破裂 特點發病突然，多數有外傷史 廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般 不如穿孔性腹膜炎 常有急性貧血和出血性休克表現 腹腔內有移動性濁音急腹癥的診斷以及治療 3、急性出血急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結石、 蛔蟲），以及尿路梗阻（結石） 特點起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發加劇 一般無腹膜刺激征 梗阻器官不同，可有腸蠕動亢進，黃疸 或血尿等特殊表現急腹癥的診斷以及治療 4、腔道急性梗阻(Acute o急腹癥的診斷以及治療急腹

21、癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 5、臟器急性絞窄(Acute strangulation of viscera) 包括各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉及脾扭轉 特點起病急驟，劇烈、持續而有陣發加劇的腹痛 早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛 腹內常捫及腫塊，且伴明顯壓痛 急腹癥的診斷以及治療 5、臟器急性急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療急腹癥的診斷以及治療 6、 血管急性栓塞（Acute embolism of blood vessel) 包括主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄 在性質上大致相

22、似而略有不同 特點起病突然，絞痛明顯，易致休克 早期無腹膜刺激征 晚期常有 腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯 一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)急腹癥的診斷以及治療 6、 血管急腹癥的診斷以及治療 3、最后決定病變在哪個臟器 （1） 根據腹痛和陽性體征的部位 病理性質 + 腹痛和體征的部位 急性炎癥痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔 痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔 外傷性出血痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂急腹癥的診斷以及治療 3、最后決定病變在急腹癥的診斷以及治療 2、根據病變的某種特征腔道急性梗阻 伴有腸蠕動亢進者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎常有轉移性右下腹痛回盲部腸套疊粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎血