1、隧道單位工程質量檢查驗收記錄表單位工程竣工初驗報審表工程項目名稱:新建呂梁至臨縣（孟門）鐵路呂梁至三交段工程 施工標段:LLXST標 編號：致山西鐵建工程監理咨詢有限責任公司呂臨支線監理站:我方已按設計及合同要求完成紅花梁2號隧道工程，經自檢合格，請予以審查驗收.附件：1、單位工程質量驗收記錄2、單位工程質量控制資料核查記錄3、單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄4、單位工程觀感質量檢查記錄施工單位（章）：項目負責人：日 期：審查意見:項目監理機構（章）：總監理工程師:日 期:注:本表一式4份，施工單位2份，監理單位、建設單位各1份.單位工程質量驗收記錄表工程項目名稱:新建呂梁至臨

2、縣（孟）鐵路呂梁至三交段工程 施工標段:LLXST標 編號:單位工程名稱紅花梁2號隧道(DK9+505DK9+680)開工日期2010. 7.9竣工日期施工單位中鐵十二局集團有限公司項目負責人劉志會項目技術 負責人王建軍項目質量 負責人黃斌炯序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共8分部經查,符合標準規定及設計要求8分部2質量控制資料核查共10項經查,符合要求10項不符合要求0項3安全和主要使用功能 核查及抽查結果共核查、抽查7項符合要求7項 不符合要求。項4觀感質量驗收共檢查11項評定為合格的11項評定為差的0項L0綜合驗收結論驗 收 單 位施工單位監理單位勘察設計單位建設單位（公章）單位負責人

3、年 月 日（公章）總監理工程師年 月 日（公章）項目負責人年 月 日（公章）項目負責人年 月 日單位工程質量控制資料核查記錄表工程項目名稱:新建呂梁至臨縣（孟門）鐵路呂梁至三交段工程 施工標段:LLXST標 編號:單位工程名稱紅花梁2號隧道(DK9+505DK9+680)施工單位中鐵十二局集團有限公司序號資 料 名 稱份數核查意見核查人1圖紙會審、設計變更、洽商記錄1052工程定位測量、放線記錄13743原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告13484施工試驗報告76405成品及半成品出廠合格證或試驗報告1/6隱蔽工程驗收記錄484607施工記錄658工程質量事故及事故調查處理資料J /9施工現

4、場質量管理檢查記錄110分項、分部工程質量驗收記錄4711新材料、新工藝施工記錄/12監控量測資料13結論：施工單位項目負責人總監理工程師年 月 日年 月 日注:核查人為驗收組的監理單位人員.單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表工程項目名稱:新建呂梁至臨縣（孟門）鐵路呂梁至三交段工程 施工標段:LLXST標 編號:單位工程名稱紅花梁2號隧道(DK9+505DK9+680)施工單位中鐵十二局集團有限公司序號安全和功能檢查記錄份數核查意見核查、抽查人1襯砌混凝土強度同條件養護試件試驗報告762襯砌混凝土強度無損檢測記錄2513襯砌混凝土耳度無損檢測記錄64噴射混凝土襯砌強度檢查記錄/

5、5襯砌背后回填密實度檢測記錄66襯砌滲水情況檢查記錄17隧道內輪廓檢測記錄5848910結論：施工單位項目負責人總監理工程師建設單位項目負責人年 月 日年 月 日年 月 日注：1核查、抽查項目由驗收組協商確定；2核查、抽查人為驗收組的監理單位人員.單位工程觀感質量檢查記錄表工程項目名稱:新建呂梁至臨縣（孟門）鐵路呂梁至三交段工程 施工標段:LLXST標 編號:單位工程名稱紅花梁2號隧道(DK9+505DK9+680)施工單位中鐵十二局集團有限公司序號項目名稱質量狀況質量評定合格差1澗門端 墻表面平整，色澤均勻，接茬處無錯臺、跑模現 象，外形整體輪廓清晰、線角順直.翼 墻表而平整，色澤均勻，接茬處無錯臺、跑模現 象，外形整體輪廓清晰、線角順直.仰 坡表而平順，砌密實,邊仰坡無裸露，地表植被 恢復及水土保持良好，無沖刷痕跡.排水設施排水暢通，無淤積.名 牌名牌及號標設置美觀大方.2洞身拱 部襯砌表面色澤均勻、曲線圓順，整體輪廓清晰.邊 墻襯砌表面色澤均勻、曲線圓順，整體輪廓清晰.隧 底襯砌表面色澤均勻、曲線圓順,整體輪廓清晰.溝槽蓋板溝槽線條順直美觀,蓋板無破損，安裝牢固.3防排水效果襯 砌拱部襯砌無滲水，邊墻無滲水，洞