1、血漿置換療法血漿置換(plasmaexchange，PE）屬于血液凈化技術(shù)的一部分就是將患者的血液抽出體外后，將血漿中的致病成分選擇性地分別后棄去，而后將血漿的其余成分以及所增補(bǔ)的均衡液或白蛋白輸回體內(nèi)，以消除血漿內(nèi)的致病物質(zhì)的一種血液凈化方法。血漿置換又稱血漿分別（plasmaphresis）?！癙lasmaphresis”是希臘語，意思是血漿消除（plasmaremoval）。1914年Abel等最初提出血漿消除法，就是應(yīng)用積淀的方法將血漿和血細(xì)胞分別，棄去血漿后，再將血細(xì)胞和從頭配置的白蛋白液輸回體內(nèi)。直到20世紀(jì)60年月才出現(xiàn)關(guān)閉式的離心分別裝置，70年月又發(fā)了然膜式血漿分別裝置。今后

2、，膜式血漿置換方法獲得了寬泛的作用。最近幾年，又提出的血漿成分分別，其通過兩重膜式濾過（doublefiltration）或冷濾過（cryofiltration）等方法將血漿的成分進(jìn)行分別。血漿置換可用于治療200多種疾病，包含腎小球基底膜抗體腎炎、免疫復(fù)合物腎炎、壞死性血管炎腎傷害、狼瘡性腎炎、血液粘滯性過高綜合征、重癥肌無力、急性格林巴利綜合征、腎移植排異反響等。血漿置換治療原理血漿置換主假如先分別出血漿，再從此中消除某些疾病的有關(guān)致病因子，這些因子包含自己免疫性疾病的抗體（IgG、IgM等）、堆積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異樣增加的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游離的輕鏈和

3、重鏈，有時(shí)還包含一些同蛋白結(jié)合的毒素。因?yàn)檠獫{置換能直接和快速地消除一些直接致使疾病的因子，所以經(jīng)過它的治療經(jīng)常收到不測(cè)的療效，后者是用一些口服或靜脈注射免疫克制劑所不可以達(dá)到的。一般而言，抗體就是IgG，其分子量為150103左右；而免疫復(fù)合物分子量多為100103左右。換言之，因?yàn)樗鼈兯斜话趻仐壯獫{之中，所以拋棄血漿（血漿置換）也就等于消除了致病因子。血漿置換的作用體制還有非特異性的一面，這也是不行忽略的，比如在一些狀況下，血漿置換的治療作用不行能與減少了非特異性的炎性介質(zhì)有關(guān)，如補(bǔ)體和纖維蛋白原，甚至它的一些療效可能與尚不清楚因子的減罕有關(guān)。有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)證明，在血漿置換后脾對(duì)自體

4、熱變性細(xì)胞的消除能力有增添，說明這類療法能改良一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。血漿置換的適應(yīng)征據(jù)文件報(bào)導(dǎo)，血漿置換可用于治療很多種疾病，跟著臨床應(yīng)用的普及，其應(yīng)用的范圍愈來愈廣。常有的疾病包含腎小球基底膜抗體腎炎、免疫復(fù)合物腎炎、壞死性血管炎腎傷害、狼瘡性腎炎、血液粘滯性過高綜合征、重癥肌無力、急性格林巴利綜合征、腎移植排異反響等。腎臟疾病是血漿置換當(dāng)前臨床上應(yīng)用最多的領(lǐng)域，其主要經(jīng)過去除血漿內(nèi)的循環(huán)性致病物質(zhì)，這些致病性因子包含：血循環(huán)自己抗體（如抗腎小球基膜抗體、抗DNA抗體、C3腎炎因子等）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、游離抗原和腎臟的原位免疫復(fù)合物的抗體等，進(jìn)而達(dá)到控制疾病的目的。肺出血腎炎

5、綜合征又稱抗腎小球基底膜（GBM）抗體介導(dǎo)的腎炎。本病主假如因?yàn)樽约嚎贵w-抗腎小球基膜抗體介導(dǎo)的腎臟傷害及其余器官傷害（如肺臟）。其臨床主要表現(xiàn)為腎功能的急劇降落。約70%的抗GBM腎炎患者伴有肺出血。既往的報(bào)導(dǎo)表示，本病的預(yù)后極差，很多學(xué)者報(bào)導(dǎo)應(yīng)用血漿置換（1次/d）結(jié)合藥物治療（環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和強(qiáng)的松等），獲得了較好的療效。別的，經(jīng)血漿置換治療后，約90%的病人肺出血停止，循環(huán)中的抗GBM抗體亦約2周左右消逝。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急進(jìn)性腎炎為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急劇進(jìn)展性腎炎。主要表現(xiàn)為腎功能的急劇減退，并常伴有渾身性疾病如壞死性血管炎、Wegener肉芽腫等。很多研究表示，非抗GBM的急進(jìn)性

6、腎炎患者，如初期采納血漿置換治療，可望獲得較好的療效。其余原發(fā)性腎小球腎炎關(guān)于免疫克制劑等治療成效均不理想的IgA腎病、紫癜性腎炎、膜增生性腎小球腎炎均有應(yīng)用血漿置換治療的報(bào)導(dǎo)。血漿置換治療在部分病人獲得了必定的成效。特別是膜增生性腎炎型，此型腎炎對(duì)細(xì)胞毒藥物成效不顯然，并簡(jiǎn)單遲緩進(jìn)展致終末期腎衰。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)，血漿置換關(guān)于此型病人有較好的療效。狼瘡性腎炎應(yīng)用血漿置換治療狼瘡性腎炎的目的主要在于去除患者血液中的自己抗體（如抗DNA抗體）和循環(huán)免疫復(fù)合物。1976年Jones第一報(bào)導(dǎo)了血漿置換治療狼瘡性腎炎，今后，很多學(xué)者進(jìn)行了臨床比較察看。一些學(xué)者經(jīng)過隨機(jī)比較研究后以為，血漿置換關(guān)于狼瘡性腎炎無

7、顯然治療成效。只管這樣，大多半國內(nèi)外學(xué)者以為關(guān)于伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，出現(xiàn)進(jìn)行性的腎臟傷害或腎外器官的傷害，如白細(xì)胞和血小板減少，而使用大劑量激素或細(xì)胞毒藥物難以控制的活動(dòng)的狼瘡性腎炎患者，應(yīng)試慮行血漿置換治療。溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）和血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）的病因尚不清楚。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能傷害并伴有溶血性貧血和血小板減少，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱。本病的死亡率較高，其治療方法就是血漿置換、輸注冷凍的新鮮

8、血漿、同時(shí)加用抗血小板的藥物和（或）腎上腺皮質(zhì)激素。多半學(xué)者以為，一經(jīng)確診，應(yīng)立刻采納上述舉措，可獲得較好療效。腎移植病人關(guān)于腎移植病人，血漿置換主假如以下幾方面的治療：腎移植前往除受體內(nèi)的淋巴細(xì)胞毒抗體。因?yàn)椴糠植∪四I移植前輸血或從前做過器官移植手術(shù)等原由，其體內(nèi)存在著針對(duì)多種HLA抗原的淋巴細(xì)胞毒抗體、致使部分病人腎移植后超急性排異反響的產(chǎn)生。血漿置換并適用免疫克制藥物可去除受體內(nèi)的淋巴細(xì)胞毒抗體，克制淋巴毒抗體的生成。腎移植后的排擠反響。血漿置換可用于治療腎移植后的急性和曼性排擠反響。Gurland等報(bào)導(dǎo)214例急性排擠反響病者，127例（59%）有顯然成效，26例慢性排擠反響病者中，5

9、例有效。而一組比較研究表示，急性排擠反響病者應(yīng)用血漿置換治療，其有效率為61%，而應(yīng)用慣例抗排擠藥物組為51%。在一組前瞻性的隨機(jī)比較研究中，其4年的存活率顯然高于慣例抗排擠反響治療組。上述結(jié)果表示，血漿置換關(guān)于急性或慢性排擠反響均有必定療效，但要作為一種慣例的療法，尚需更多的研究。腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療。有學(xué)者應(yīng)用血漿置換治療5例腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的病者，結(jié)果3例病人的蛋白尿和腎功能顯然改良。神經(jīng)系統(tǒng)疾病在血漿置換治療的疾病中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占第二位。重癥肌無力（MG）當(dāng)前已經(jīng)證明MG是因?yàn)闄C(jī)體循環(huán)中存在針抗衡骨骼肌乙酰膽堿能受體的自己抗體（AChR）而致使的神經(jīng)-肌肉間傳達(dá)阻礙，致

10、使肌肉縮短功能的阻礙。血漿置換可去除血漿中的這類自己抗體，致使血漿中AchR自己抗體滴度的顯然降低，臨床癥狀快速好轉(zhuǎn)。在出現(xiàn)肌無力危象時(shí)的重癥患者應(yīng)用血漿置換踴躍治療，同時(shí)加用免疫克制藥物，可使患者的臨床癥狀快速改良。急性感染性多神經(jīng)根炎即格林-巴利綜合征，是一種急性脫髓鞘精神病變，主要病變?cè)诩股窠?jīng)根和脊神經(jīng)，并常累及腦神經(jīng)。臨床主要表現(xiàn)為肌無力和感覺阻礙。當(dāng)前以為其發(fā)生與自己免疫性有關(guān)。很多學(xué)者報(bào)導(dǎo)，應(yīng)用血漿置換治療格林-巴利綜合征，可快速控制麻木及其余癥狀。其余系統(tǒng)疾病血漿置換在其余系統(tǒng)疾病中也有成功應(yīng)用的報(bào)導(dǎo)。如：藥物消除、高LDL血癥、重癥肝炎、敗血癥、溶血性貧血（AIHA）、自己免疫

11、性血小板減少性紫癜（IPT）、重生兒Rh溶血、甲狀腺危象等。血漿置換的基本技術(shù)血漿分別的方法離心式血漿分別法離心式血漿分別法的主要原理是血液的各樣成分因?yàn)橹亓坎灰粯?，在離心時(shí)，出現(xiàn)不一樣的沉降速率，進(jìn)而達(dá)到血液的各樣成分分別的目的。當(dāng)前已從過去簡(jiǎn)單的中斷分別發(fā)展至能夠由電腦控制的進(jìn)行連續(xù)分別。除能分別血漿外，血液中的各樣有形成分亦可分別，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等。本方法的主要弊端是血流慢，易傷害血小板和血細(xì)胞，因此可致使出血和感染等歸并癥。膜式血漿分別法1978年Millward等提出膜式血漿分別方法。膜式血漿分別法主要零件是一個(gè)血漿濾過器，當(dāng)全血經(jīng)過濾過器時(shí)，血漿經(jīng)過濾過器的微孔被分別出來

12、，有形成分被輸注入體內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到血漿分別的目的。且可連續(xù)進(jìn)行。血漿濾過器孔徑為，膜資料性質(zhì)穩(wěn)固，生物相容性好。膜式血漿分別法較血液離心分別方法簡(jiǎn)易，是當(dāng)前多半透析中較常采用的方法。依據(jù)致病物質(zhì)的分子量多在15萬-300萬道爾頓之間，一些學(xué)者提出應(yīng)用兩重濾過法進(jìn)行選擇性置換血漿，將會(huì)獲得更好的治療成效，并且能夠減少置換液和白蛋白的置換量。其操作步驟是：選擇兩個(gè)濾過器，第一個(gè)濾過器的孔徑與一般的血漿分別器同樣，分別出含有致病因子的血漿后再經(jīng)過第二個(gè)孔徑較小濾過器，進(jìn)而把第一個(gè)濾過器分別出來的血漿再分別為兩部分，含有致病因子的大分子物質(zhì)被截流在濾過器內(nèi)，而小分子的物質(zhì)（主假如白蛋白）經(jīng)濾過分別后被輸

13、入患者體內(nèi)，達(dá)到的選擇性消除致病的血漿成分目的，并大大節(jié)儉了白蛋白和置換液的用量。膜式血漿置換技術(shù)血管通路使用膜式血漿置換術(shù)時(shí)，關(guān)于小面積的血漿置換濾過器，可采納外周淺靜脈穿刺方法作為血漿置換的血管通路，血流量一般在100-150ml/min左右，可依據(jù)血漿濾過的流量調(diào)理。血漿的濾過流量一般在30-50ml/min左右。因?yàn)檠獫{置換過程中的一些并發(fā)癥和置換速度過快有關(guān)，所以置換的速度不宜太快。關(guān)于有可能發(fā)展至不行逆的腎臟疾病患者，為保護(hù)四周的淺表靜脈以供未來血液透析的造瘺之用，可采納頸靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈留置插管的方法做為血管通路。抗凝劑的使用膜式血漿分別置換過程中可使用肝素作為抗凝劑。血

14、漿置換時(shí)，血流量一般比較小，肝素的使用量應(yīng)較慣例血液透析稍偏大，初次劑肝素的用量一般為2000-5000U，肝素的保持可采納肝素泵，保持的輸入量約為625-1250U/h。應(yīng)注意患者的個(gè)體差別，最好監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。關(guān)于有顯然出血偏向的患者，應(yīng)適合減少肝素的用量，并在血漿置換的過程中嚴(yán)實(shí)察看出血狀況。對(duì)肝素過敏或采納離心式血漿分別者，可采納枸櫞酸鈉（ACD）抗凝，其使用的劑量為每15-30ml血液用1ml枸櫞酸鈉。肝功能不全的患者應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝時(shí)更應(yīng)親密察看，防止枸櫞酸鈉的副作用。血漿置換過程中應(yīng)注意血鈣的監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生。置換液在血漿置換的過程中，為保證患者有穩(wěn)固的血容量和血漿浸透

15、壓，防備低血容量、低血壓等潛伏威迫病人生命的歸并癥的發(fā)生，應(yīng)在血漿置換過程中連續(xù)增補(bǔ)與置換容量相當(dāng)?shù)牡葷B的溶液。置換液要求與人體血漿成分相像，一定是無毒、無致熱原、無細(xì)菌污染。新鮮血漿（RFP）；新鮮冰凍血漿（FFP）；純化的血漿蛋白。這些血漿制品含有大多半的凝血因子、白蛋白和球蛋白，關(guān)于存在有凝血因子缺少或其余因子缺少的患者，可考慮使用。因?yàn)樾迈r血漿制品易于流傳病毒性肝炎（如乙型肝炎或丙型肝炎等），應(yīng)注意血源的監(jiān)測(cè)挑選。4%-5%的人血白蛋白置換液。市售的白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，免得惹起低鉀和（或）低鈣血癥。特別是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者，更應(yīng)注意防止低鈣血癥的發(fā)生。因?yàn)槿搜椎?/p>

16、白置換液花費(fèi)昂貴，亦有許多學(xué)者建議使用血漿代用品（如右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等）取代部分白蛋白作為置換液，以降低醫(yī)療花費(fèi)。但血漿代用品半衰期短而易被快速消除，故多用于剛開始血漿置換的置換液，且用量不宜超出白蛋白置換液量的1/4。血漿置換的頻度和置換量血漿置換頻度應(yīng)取決于病情的嚴(yán)重程度及療效，多半學(xué)者主張每隔24-48h置換一次為宜。至于每次的血漿置換量，以置換病人的血漿容量倍為宜。一些研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換量超出病人血漿容量的倍時(shí)，其置換效能快速降落，再增添置換量亦不可以獲得更佳的成效。血漿置換的并發(fā)癥常有的并發(fā)癥是過敏反響、發(fā)熱、低血壓、和低鈣血癥、出血等；嚴(yán)重的并發(fā)癥有過敏性休克和肺水腫等。

17、一旦發(fā)生，應(yīng)立刻停止血漿置換，并做相應(yīng)的辦理。血漿置換的副作用主要與使用的置換液的成分及置換的速度有關(guān)，使用新鮮冰凍的血漿其并發(fā)癥的發(fā)生率顯然高于使用白蛋白置換液的患者；白蛋白置換液輸注速度過快亦會(huì)惹起較多的副作用，一般血漿置換液的輸注速度應(yīng)控制在1530ml/min為宜。別的，抗凝劑使用不妥會(huì)致使出血、低鈣血癥等；體外循環(huán)過程中操作不妥或發(fā)買賣外也會(huì)致使嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。據(jù)文件報(bào)導(dǎo)，血漿置換的死亡率約為1/5000人次，所以，血漿置換是一種安全、有效的治療方法。參照文件；Therapeuticapheresisanddialysis:officialpeer-reviewedjournalo

18、ftheInternationalSocietyforApheresis,theJapaneseSocietyforApheresis,theJapaneseSocietyforDialysisTherapy；Temporaryneurologicalimprovementinapatientwithacuteorchronicliverfailuretreatedwithabioartificialliverdevice(letter)TheAmericanJournalofGastroenterology3Intensivecaremed(2002)28:1434-14394?Stegmayrastherapyforpatientiswithseveresepsisand