1、公共場所衛生許可申請申報資料目錄申請單位： XXXXX有限公司 序號資 料 名 稱12董事會決議或任命文件、法定代表人或負責人身份證復印件345678910授權委托書11其他聯系人 聯系電話（傳真） 江蘇省公共場所衛生行政許可申請表 申請單位 江蘇省衛生廳制 EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) 資格證明市衛生局： 同志現任我單位 職務，為法定代表人或業主，特此證明。（單位印章）年 月 日法定代表人或業主聯系電話： 法定代表人或業主身份證復印件： （身份

2、證復印件（正、反面）粘貼處）周圍環境平面圖XX路XX路本酒店居民區居民區公共場所經營項目布局及衛生設施平面布局圖餐廳中央空調平面布局圖 衛生設施和消毒、檢驗設備清單序號名稱數量位置備注1紫外線燈2滅蠅燈3不銹鋼三聯水池4防鼠板5水池6冰柜7冰箱8保潔柜9洗手臺10更衣室從業人員健康檢查和衛生知識培訓合格證明一覽表序號姓名性別年齡工種體檢培訓合格證號發證日期發證單位備注12345678910111213141516注：如從業人員較多，可不附健康證復印件，所填寫的該一覽表由具備資質的體檢、培訓機構加蓋公章確認后有效。 總經理衛生管理網絡圖總經理 營業/生產總監營業/生產總監營業/生產主管（SV）營

3、業/生產主管（SV）店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長 食品安全管理員聘書 聘書茲聘請 先生（小姐）擔任本公司 食品安全管理員一職。自年月日起生效。 此 聘 XXXXX公司 （公司蓋章） 年 月 日衛生管理制度目錄（此為樣式，具體內容由各申請單位根據申報項目實際自行制定,需要提交制度文本）1.公共場所衛生許可證管理制度2.公共場所從業人員健康檢查衛生知識培訓考核及個人衛生制度3.公共場所衛生檔案管理制度4.公共場所衛生檢查與檢測制度5.公共場所健康危害事故與傳染病報告制度6.公共場所預防控制傳染病傳播應急預案與健康危害事故應急預案7.公共場所禁止吸

4、煙管理制度8.公共場所衛生設施設備的使用、維護和保養制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保潔制度10.公共用品用具的購買、索證、驗收和儲存制度上述制度為共性部分11.公共場所集中空調通風系統衛生管理制度12.二次供水設施衛生管理制度13.洗衣房衛生管理制度。14.客房清掃制度15.游泳池水質循環凈化消毒制度16.游泳池水質自檢制度17.浸腳消毒池管理制度18、沐浴場所禁浴制度上述制度各申請單位根據實際情況參照制定 另外，住宿業、沐浴場所、美容美發場所和游泳場所還應建立各崗位的操作規程，具體參照住宿業衛生規范、沐浴場所衛生規范、美容美發場所衛生規范和游泳場所衛生規范。 授 權 委 托 書 茲委托代理人在 衛生局辦理 事宜。授權范圍：1、接受衛生行政部門依法告知的權利。 2、 3、衛生行政許可審查中的陳述、申辯的權利。 4、簽收 許可證（含文書）的權利。 5、其他權利 。本委托書有效期至該衛生行政許可證件辦結。代理人姓名：