1、醫療品管圈活動成果匯報提高某某病高危患者預防措施的落實率202x-06某某科 這里可以輸入醫院/機構名稱這里可以輸入機構/團隊名稱目 錄CONTENTS主題選定0102030405擬定活動計劃書現狀把握目標設定解 析檢討與改進1009080706標 準 化效果確認對策實施與檢討對策擬定品管圈簡介同心圈活動單位某某市人民醫院心血管科活動時間2017年5月2017年12月我們用一顆善良、助人為樂的心，伸出雙手傳遞能量與愛，帶給患者擺脫病魔的勇氣，用愛及關懷守護在每一位患者的身邊，使每個脆弱的生命因愛而延續！同心圈簡介同心圈QC小組組建于2016年4月1日，目前小組成員9人，主要由手術室護士組成，小

2、組成員平均年齡27歲，是一支穩重且充滿活力的隊伍。小組嚴格采用PDCA的工作模式，以解決調查科室目前工作現狀，查找存在問題；并進行原因分析，制定改進措施及目標，提高護理工作質量。品管圈簡介張玉紅 李園園 張子藍 孫樂紅 李喬 楊穎 宋小青 喬孝杰張玉紅 李園園 張子藍 孫樂紅 李喬 楊穎 宋小青 喬孝杰圈員9人圈長：張子藍輔導員：安妮品管圈簡介輔導員的職責張子藍實施圈長與圈員的品管教育訓練培養圈員自發參與圈會的風氣充分掌握圈員對于品管圈活動的想法和做法正確指導其應用品管手法，以提高活動能力選定活動改善的問題對于品管圈本身無法處理的問題給予幫助圈長的職責張子藍領導品管圈的活動決定品管圈活動的進行

3、方向建立圈員協助，全員參加，全員發方，全員分擔的體制建立全體圈員的良好人群關系建立全體圈員的良好人群關系指導圈員有關QCC方法等圈員的職責圈員熱心參加圈會，積極參與活動圈會時積極發言，建立活潑的開會氣氛扎實落實所分配的項目將發現的問題積極向小組匯報開展品管時與患者保持良好的護患關系確實遵守作業標準、實施作業活動流程主題選定擬定活動計劃書現狀把握目標設定解 析對策擬定對策實施與檢討效果確認標 準 化檢討與改進P計劃 PlanD實施 DoC確認 CheckA處置 Action有效無效主題選定過程主題選定1主題評價題目上級政策緊迫性可行性圈能力總分順序提案人提高AXX病人疾病的知曉率20182069

4、1274張玉紅 提高AXX高危患者預防措施的落實率252024871561李園園 降低術后AXX的發生率141920791323孫樂紅 提高醫務人員對AXX的識別率211822841452李喬評價說明分數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重要迫切51-75%相關5極重要極迫切76-100%極相關選定注：以評價法進行主題評價，共5人參與選題過程，票選分數：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動主題。主題的選定由圈員根據日常工作遇到的情況來提案，結合上級政策、緊近性、可行性、圈能力等幾個因素進行評分，得分最高者即為本期主題。選題背景主題選定1而我科護理人員對深靜脈

5、血栓高危患者的預防措施落實的也很欠缺，護理人員對AXX高危患者預防措施的落實率為57.4%。深靜脈血栓阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重時可致殘。我院在這方面較欠缺危害很嚴重發病率呈上升趨勢我院2014-2016年AXX發生例數90例，發病率為0.03%。其中院外帶入的AXX共為770例，占全部AXX的89.535%，有逐年上升的趨勢。選定原因主題選定1對患者而言提高AXX高危患者預防措施的落實率，可以提高病人對疾病的全面認識，從而降低AXX的發生。對團隊而言提高疾病的相關知識，增加專科護士的能力，增

6、加團隊知曉率以及相互協作能力。對醫院而言提高病人對醫院的滿意度和信任度，減少醫療糾紛。對個人而言可以提高個人專科業務水平及技能。活動主題：通過各種方法的改善和干預，提高AXX高危患者預防措施的落實率擬定活動計劃書2P計劃 PlanD實施 DoC確認 CheckA處置 Action我們遵循PDCA的原則，制作了時間計劃推進表：2017.5.36.252017.6.267.202017.7.218.232017.8.249.7活動計劃擬定擬定活動計劃書2 時間活動項目2017.012017.022017.032017.042017.052017.062017.07負責人第1周第2周第3周第4周第1

7、周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周選出圈名及圈徽張玉紅 主題確定李園園活動計劃擬定張燕榮現狀把握喬孝杰目標設定張子藍原因解析張玉紅 制定對策李園園對策實施張子藍效果確認喬孝杰標準化張玉紅 檢討及改進喬孝杰資料整理及發表李園園數據收集現狀把握3108AXX高危患者預防措施的人次人全體圈員行動，統計“護理質量靜脈血栓預防查檢表”的人次來及預防護理落實率。57%預防護理落實率資料收集方式收集時間：2017-02-10到2017-04-1062預防護理落實人次人結論現狀把握3肢體周徑未及時測量和記

8、錄通過護理質量靜脈血栓預防查檢表觀察，得出護理人員對深靜脈血栓高危患者護理措施主要欠缺原因有六個方面，根據柏拉圖二八定律得出主要的原因有兩個：主要原因有兩個護士根據風險程度采取的預防措施不準確12目標設定目標設定488.7%57.4%預防措施的落實率目標現狀目標設定背景： 根據對現狀的把握及我圈能力的評估，決定改善護理人員對AXX高危患者預防措施的落實率。目標設定：落實率為57.4%提高到87.40%，改善幅度30%，大幅提升產品質量。提高 30%預防措施的落實率可行性分析目標設定4攻關改善的目標可行有經驗有支持有激情本小組在2016年的品質改善活動取得了較好的改善效果，同時積累了一定的品質改

9、善經驗。該課題已經得到院領導及各部門領導的大力支持，技術、人力資源、財力都能得到保障。圈組成員改善意識強烈，具有很強的改善能力和很高的改善激情，對本次QC活動的熱情極高。解 析5護理記錄較多患者多，治療較多醫護缺乏協調性專業培訓少制度實施不到位自我提升能力弱工作態度不認真不主動擴展知識不配合，遵醫行為差缺乏相關知識管理護士環境患者全體圈員采用頭腦風暴法對為什么肢體周徑未及時測量和記錄低的原因進行了分析：缺乏相關的宣教資料缺乏宣教能力解 析5全體圈員采用頭腦風暴法對采取的預防措施不準確的原因進行了分析：采取的預防措施不準確管理護士環境患者缺乏相關知識不配合，遵醫行為差制度實施不到位專業培訓少自我

10、提升能力弱工作態度不認真知識受限，缺乏宣教能力缺乏相關的宣教資料不主動擴展知識醫護缺乏協調性患者多，治療較多缺乏相關知識要因分析解 析5解決問題點治本問題點治標問題點責任心不強自我知識擴展意識差知識混淆護理人員不足未認真講解基本知識護士耐心不夠病房患者較多，工作量大提高AXX高危患者預防措施的落實率要因分析解 析5編號要因圈員打分總分中原因小原因李園園張燕榮張子藍齊考杰李菲菲1護士工作態度不認真55555252自我提升能力差22222103缺乏相關宣教資料22322114知識受限，缺乏宣教能力12322105護士情緒22222206護士工作量大54544237病情掌握不全55455248患者不

11、配合，遵醫行為差22222109缺乏相關知識232331310對疾病不夠重視232221111方法護患缺乏溝通222221012操作流程不夠完善355552313肢體周徑測量未納入績效考核222221014管理護理人員不足233331415制度不完善222221016缺乏肢體周徑測量評估表單222221017專業培訓較少2222210注:圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分。最高總分為25分，依照二八法則，得分20分以上的為要因。對策擬定對策擬定6原因分析對策方案評價選定實施計劃負責人提案人對策編號可行性經濟性效益性總分護士工作態度不認真加強自我，增加責任心，改善工作態度40

12、34341083.14-5.20對策一每日由質控小組的人員進行質控30262884把測量肢體周徑列為績效考核中26282882由大夫開具相關醫囑，進行測量24262474病情掌握不全每日詢問病人病情3436361063.14-5.20對策二增加護士與患者的交流時間24242268增加護士的責任心22242672針對查找出來的真因，運用對策系統圖，進行對策擬定。依據可行性、經濟性、圈能力，上級政策為評價指標，全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力，上級政策進行對策選定；評價方式：優5分、可3分、差1分：以8020定律160分以上為實行對策。將選定措施進行同類項合并，最終確定四個對策；詳

13、見下頁表：對策擬定對策擬定6原因分析對策方案評價選定實施計劃負責人提案人對策編號可行性經濟性效益性總分患者多，工作量大增加責任組323432983.14-5.20對策三減少相關護理記錄，把護士還給病人24222268增加醫患之間的合作26 222870流程不合理及執行不到位流程重新修改，更細化、更合理3434321003.14-5.20對策四改變方法，不斷落實相關護理措施22282272由護士長監督護士是否執行到位28262478對策實施與檢討7對策名稱：加強自我，增加責任心，改善工作態度主要因：對疾病不夠重視改善前：1.護士對深靜脈血栓高危患者不夠重視，未做好相關知識的宣教。2.護士對自我的

14、要求不夠嚴格。（1）由圈員共同討論、制定出相應的整改措施（2）由張小盟培訓整改措施的使用規范（3）由李藍玉負責檢查培訓效果（4）責任護士按照規范進行宣教（5）由李喬負責督促執行情況（6）由護士長負責全面督查具體改善方法的實施過程（詳細）:實施負責人：張子藍實施地點：病房實施時間：05 .14 07.20PD對策實施與檢討7 檢討與標準化 :（1）經由效果確認該對策為有效對策。（2）將上述規范列入各組各組職責中。（3）上述規程列入對新入科護士崗前培訓內容，考核合格后方可獨立排班。（4）每年對全體護士進行上述操作規范進行強化考核一次。（5）每月隨機抽查納入績效考核范疇。效果確認與比較: 護士對患者

15、病情掌握由53%上升至89%項目改善前改善中改善后調查時間3.1-3.294.01-4.204.21-5.20AXX高危患者護理措施落實率53%69%89%CA有形成果效果確認8項目改善前改善后調查日期02.014.1004.2105.20資料來源資料收集統計匯總調查總例數108例108數據血栓風險標識未及時掛床頭13人血栓風險告知書不全面10人防栓指導教育記錄不全15人肢體周徑未及時測量和記錄28人護士根據風險程度采取血栓風險標識未及時掛床頭3人血栓風險告知書不全面2人防栓指導教育記錄不全3人肢體周徑未及時測量和記錄5人護士根據風險程度采取的預防措施不準確3人合計100例17例改善后數據改善

16、后柏拉圖有形成果效果確認8目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）100%=（89-57.4）/（88.7-57.4）100%=28.6 / 31.3100% = 94%目標達標率94% 94%=（改善前-改善后）/改善前100%=（57.4-89）/57.4100%=48.5%進步率49% 48.5%有形成果效果確認8改善成果已經在省內專業刊物上發表論文兩篇護理人員靜脈血栓栓塞癥預防現狀調查某某模式在提高醫務人員預防某病 水平的效果研究護理學報同濟醫科大學護理學報現代臨床護理無形成果效果確認8個人價值提供展示自我才能的平臺，極大地體現了個人價值，提升了自信心。凝聚力團隊的凝聚力大大

17、加強，帶動了整個科室的工作效率。病人滿意度患者滿意度提高，病患對醫院更加的信任。標準化作業指導書標 準 化9類別 名稱：提高AXX高危患者預防措施的落實率QCC01流程改善提高質量臨床途徑主管部門：血管外科病區一、目的：提升護士的護理質量意識，規范護士對AXX高危患者護理措施的落實，提高護理人員的整體專業能力。二、適用范圍：護理人員三、說明 臨床一線護士數量少，護士人力配置難以滿足患者日益遞增的護理需求，護理工作壓力過大，造成護理人員工作態度不認真，護理質量下降；本標準按本科室AXX高危患者護理措施落實的情況而開展階段性的規范化訓練；設計多層次、多類型、多角度的培訓知識點；結合實際，使護理人員

18、在培訓后提高AXX高危患者的護理措施落實率，從而減少AXX的發生。一、操作流程開展規范化培訓 從護士的工作態度進行教導培訓；實施AXX高危患者護理操作規范化三級質控管理制度3.1一級質控 由帶教老師與護士長按達標項目的內容每天檢查本病區護士護理技術操作情況，加以即時監督。3.2二級質控 由護理教育中心老師與科護士長每周12次抽查護士護理工作的技術操作質量，對照標準給予評分，對未達標者，利用業余時間參加護理部組織的操作技能規范訓練至達標為止。3.3三級質控 選派技術過硬的護士組成那質量小組進行每月12次的抽查，以三甲標準中護理技術操作評分為衡量標準，抽查結果納入個人護理質量考核總分，與獎懲掛鉤。

19、3.4對考核中存在的缺陷每月在業務學習中進行評價、分析并組織相關研討并提出改進建議，在下一月做好跟蹤考核，是改進落到實處，使護理人員在日有所差，周有所評，月有所考的制度中強化規范意識，養成操作規范的習慣，形成良性循環。五、附則1實施日期：該標準化于2017年6月01日正是全面實施。2修訂依據：若工作流程有所變化，則本標準隨時修正。修訂次數：3核定審核責任人修訂日期：2017年5月20日指定日期：2017年7月1日防治流程圖標 準 化9病人入院/轉科/病情變化病歷系統自動風險提示（Caprini評分3分）完善患者Caprini評分表進行風險評估AXX高危病人（Caprini評分3分）高危病人AXX預防物理預防藥物預防運動：早起下床活動，床上足踝運動等器具：醫用彈力襪，充氣壓力泵高危病人AXX預防效果專科評估（定期）病歷系統自動篩選提示Caprini評分3分的患者進一步風險評估確認風險等級，并針對性進行預防和處置檢討與改進10根據科室實際情況發現問題，選出的主題與臨床護理工作息息相關，迫切需要解決