1、 病 例 匯 報 鄭州市中醫院 ICU 丁志欣 病 例 匯 報 鄭州市中醫院 ICU 一般情況患者*，男，36歲，勞務工人。入院時間：2013.12.02 11:00主訴：突發上腹痛10小時。一般情況患者*，男，36歲，勞務工人。現病史 10小時前飽餐大量肉食后，突然出現上腹部痛疼痛，呈持續性絞痛，伴汗出、惡心，無嘔吐、發熱、腹瀉等，未重視及診治。后腹痛逐漸加劇，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，無排氣及大便，工友急撥120接入，急診查腹平片排除穿孔，為進一步診治收入普外科。現病史 10小時前飽餐大量肉食后，突然出現上腹 既往體健，未系統體檢，否認高血壓、糖尿病等病史。 個人史：生于平頂山汝州縣，

2、近12年在鄭州打工。否認吸煙史及飲酒嗜好。 婚姻史：未婚。 既往史 既往體健，未系統體檢，否認高血壓、糖尿病等病史。 望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦； 望色：面色少華，雙目少神； 望形：發育良好，營養中等，體型適中，體質一般； 望態：強迫屈膝位，姿勢協調，平車推入； 聲音：語言清晰，語聲無力，氣促，無呃逆等異常聲音； 氣味：無特殊氣味； 舌象：舌質紅，苔黃膩；脈象：弦數。中醫四診 望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；中醫四診體格檢查 T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/74 mmHg 急性痛苦病容，強迫屈膝位，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR 116bpm，律齊，

3、未聞及雜音。腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，莫非征陰性，腸 鳴音低弱，0-2次/分，雙下肢無水腫。體格檢查 T:37.3 P:116 bpm 輔助檢查心電圖：竇性心動過速。胸片：腹平片：輔助檢查心電圖：竇性心動過速。輔助檢查心電圖：竇性心動過速。胸片：腹平片：胰腺CT：輔助檢查心電圖：竇性心動過速。輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺CT：輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺CT：輔助檢查胰腺CT：描述：肝臟大小、形態正常，肝內可見點狀鈣化影，肝臟密度不均勻，略低于脾臟，膽囊體積增大，囊內未見異常密度影。片內所示胰腺體積尚可，周圍可見液性低密度影包繞，與周圍組織脂肪間隙分界不清，雙側腎前筋膜

4、增厚，脾臟長約6個類單元未見異常。雙腎大小、形態未見異常，實質內未見異常密度影，集合系統未見分離。腹膜后未見腫大的淋巴結。片示食管胃可見插管影。腸管周圍及膀胱后方可見液性低密度影。診斷：1.胰腺炎，建議治療后復查；2.脂肪肝、肝臟鈣化、脾大；3.雙腎SCT平掃未見明確異常；4.腹水、盆腔積液。輔助檢查胰腺CT：白細胞：12.52 109/L紅細胞：3.89 1012/L血紅蛋白：144 g/L紅細胞壓積：40.8% 血小板：238 109/L中性細胞比率：94.5% 淋巴細胞比率：3%單核細胞比率：2.3%中性細胞數：11.83 109/LC反應蛋白：23 mg/L輔助檢查白細胞：12.52

5、109/L輔助檢查鉀：4.35 mmol/L 鈉：133.4 mmol/L 氯：99.8 mmol/L 鈣：1.57 mmol/L 磷：1.04 mmol/L 二氧化碳：16 mmol/L 總蛋白：58.7 g/L 白蛋白：25.6 g/L 總膽紅素：89.8 umol/L 結合膽紅素：38 umol/L未結合膽紅素：24.3umol/L谷丙：77 U/L谷草：99 U/L r-谷氨酰轉肽酶：217U/L淀粉酶：482 U/L 輔助檢查鉀：4.35 mmol/L 鈉：133. 患者中年男性，飲食不節，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯；食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊蓄腸胃；損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機

6、阻滯，而發生腹痛。 腹部疼痛，拒按，遇冷則減，煩渴喜冷飲，大便秘結，身熱自汗，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數。辨為濕熱壅滯。中醫辯證分析 患者中年男性，飲食不節，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯 胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之癥；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾癥狀。中醫鑒別診斷 胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘病史：10小時前飽餐后突然出現上腹部持續性絞痛。查體：腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝區叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音低弱，0-2次/分。輔助檢查：

7、淀粉酶、胰腺CT等。西醫診斷依據病史：10小時前飽餐后突然出現上腹部持續性絞痛。西醫診斷依據消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等。膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。西醫鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊急性腸梗阻：腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。心肌梗死：突然發病，有時疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正

8、常。西醫鑒別診斷急性腸梗阻：腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲中醫診斷：腹痛 濕熱壅滯西醫診斷：急性胰腺炎入院診斷中醫診斷：腹痛 入院診斷治療普外科予：吸氧、心電監護；禁食、胃腸減壓；泮托拉唑鈉抑酸、頭孢哌酮舒巴坦抗炎；液體治療2000ml/日； 治療普外科予：轉科時病情 入院后12小時，患者突然出現神志模糊，腹痛加重，呼吸淺快，心慌乏力，少尿，雙下肢皮膚花斑，急轉ICU。 轉科時病情 入院后12小時，患者突然出現神志模糊，轉科時病情 T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊，查體欠合作。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊

9、，未聞及雜音。腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝區叩擊痛，腸鳴音低弱，0-2次/分。 轉科時病情 T:37 P:130 bpm 轉科時病情 白細胞：10.21 109/L紅細胞：3.99 1012/L血紅蛋白：148 g/L紅細胞壓積：42.2% 血小板：237 109/L中性細胞比率：93.7%淋巴細胞比率：3.6%中性細胞數：9.56 109/LC反應蛋白：120 mg/LPCT：15.61 ng/ml轉科時病情 白細胞：10.21 109/L轉科時病情 鉀：4.44 mmol/L 鈉：133 mmol/L 氯：101 mmol/L 鈣：1.22 mmol/L 磷：1.15 mm

10、ol/L 尿素：8.1 mmol/L肌酐：224 umol/L 尿酸：436 umol/L總蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/L總膽紅素：73.6 umol/L 結合膽紅素：36umol/L未結合膽紅素：15.8umol/L谷丙：65 U/L谷草：110U/L 轉科時病情 鉀：4.44 mmol/L 轉科時病情 NT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/LLDH：726 U/L CK：1114 U/LCK-MB：38 U/L 肌鈣蛋白：24.1ng/ml肌紅蛋白：214.8ng/ml 甘油三酯：32.46mmol/L膽固醇：10.68mmol/L 血糖：15.5mmol

11、/LPT：14.6s PT%：67.2%INR 1.27 APTT：56.15sTT：13.6s FBG：1.74g/LD-二聚體：0.2mg/L 轉科時病情 轉科時病情 心電圖：竇性心動過速，HR:130 bpm動脈血氣分析：PH：7.34 PO2：61mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/LAPACHEII評分：11分，死亡率：16.2%PI:15 PVI:22轉科時病情 轉科時病情 胸片：轉科時病情 胸片：轉科時病情 胰腺CT：胰腺體積增大，密度減低，周圍可見液性密度影滲出，周圍脂肪間隙模糊。胰體顯示不清滲出滲出滲出轉科時病情 胰腺CT：

12、胰腺體積增大，密度減低，周圍可轉科時病情 胰體顯示不清滲出滲出入院時轉ICU時轉科時病情 胰體顯示不清滲出滲出入院時轉ICU時中醫診斷： 腹痛 濕熱壅滯西醫診斷：1、急性重癥胰腺炎 嚴重膿毒癥 2、高脂血癥 3、急性腎功能損傷 4、急性心肌損傷 5、凝血功能障礙：感染相關性? 6、脂肪肝 7、胸腔積液、腹腔積液 轉入診斷中醫診斷： 腹痛 濕熱壅滯轉入診斷1.監護：生命體征、監測血常規、生化、血氣、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等；2.一般治療：禁食，面罩吸氧，胃腸減壓等；3.液體復蘇：維持水、電解質平衡，早期擴容，維持有效 血容量，總入量5000ml/日，持續約5天；治療1.監護：生命體征、監測

13、血常規、生化、血氣、淀粉酶、PCT治4. 營養支持：全胃腸外營養（葡萄糖+氨基酸）；5. 抗菌藥物：升級為美洛培南（轉入時急查血培養，并在轉入后1小時應用抗生素），后降級為哌拉西林他唑巴坦；6. 減少消化腺分泌：PPI(奧美拉唑）抑制胃酸分泌，聯合生長抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；治療4. 營養支持：全胃腸外營養（葡萄糖+氨基酸）；治療7. CRRT：患者簽字拒絕CRRT及中心靜脈置管；8. 激素：甲潑尼龍40mg，BID（擬療程5天）；9. 對癥保肝、營養心肌； 10：控制血糖：胰島素泵入，目標血糖8-10mmol/L；治療7. CRRT：患者簽字拒絕CRRT及中心靜脈置管；治療11. 每日

14、監測腹內壓：7-11mmHg。12. 中醫治療：血必凈針靜點解毒化瘀。芒硝腹部外敷軟堅、清熱、通經、消腫療瘡。大承氣湯中藥直腸滴入。早期大柴胡湯加減中藥鼻飼，50ml/次，4次/日。胃復安足三里穴位注射，10mg，2次/日。治療11. 每日監測腹內壓：7-11mmHg。治療 早期以“毒”為主癥時，患者高熱，腹痛拒按，煩躁，舌紅，苔黃膩，脈數等證。辯予大柴胡湯加減鼻飼： 柴胡15g 黃芩15g 芍藥15g 半夏9g 枳實12g 大黃（后下）12g 黃連6g， 木香9g 延胡索9g 芒硝 6g 金銀花20g連翹15g 生地12g 生甘草10g 用法：水煎服，日一劑，50ml/次，4次/日。治療 早

15、期以“毒”為主癥時，患者高熱，腹痛拒按，煩躁， 治療中期以“瘀”為主癥時，患者精神抑郁，全身乏力，時煩躁，多夢，腹痛有定處，舌淡紅，舌體大，苔白，脈澀等證。辯予血府逐瘀湯加減鼻飼： 當歸12g 生地12g 桃仁10g 紅花9g 川芎15g 赤芍15g 牛膝12g 桔梗10g 黨參15g 生白術20g枳殼8g 柴胡15g 白芍15g 甘草6g 用法：水煎服，日一劑，100ml/次，4次/日。治療 治療中期以“瘀”為主癥時，患者精神抑郁，全身乏力 治療后期以“虛”為主癥時，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，動則氣喘汗出，腹痛喜按，舌淡紅，舌體大，苔白，脈澀等證。辯予生脈飲加減口服： 黨參20g

16、麥冬15g 五味子10g黃芪20g 生白術20g 當歸12g 生地12g 枳殼8g 柴胡15g 白芍15g 牛膝12g 川芎15g 生地15g 甘草6g 用法：水煎服，日一劑，100ml/次，4次/日。治療 治療后期以“虛”為主癥時，患者禁食20天，精神抑治療后胰體假性囊腫假性囊腫治療后胰體假性囊腫假性囊腫治療后治療后 經治療后患者生命體征平穩，無腹痛、發熱、咳嗽、腹脹等不適，肝功能、腎功能、心肌酶、血常規等化驗指標基本正常。 于12-26復查胰腺CT提示，胰腺炎癥滲出明顯減少，胰腺假性囊腫形成，建議動態觀察，必要時延期手術。 患者無明顯不適于12-28出院,共住院26天。治療結局 經治療后患

17、者生命體征平穩，無腹痛、發熱、咳嗽、腹中國急性胰腺炎診治指南2013中國急性胰腺炎診治指南2013 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎診斷流程一二三 急性胰腺炎處理原則四 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎診斷流程一二三 急性胰腺炎處理原則四 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎定義 急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有器官功能改變疾病。 大多數患者病程呈自限性，2030患者臨床經過兇險，總體病死率為510急性胰腺炎定義 急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起急

18、性胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭無局部或全身并發癥伴一過性的器官衰竭（48h內恢復）伴有局部或全身并發癥而不存在持續性的器官衰竭（48h內不能恢復）持續器官功能衰竭（48h內不能恢復）單臟器（呼吸系統、心血管和腎臟）/多臟器衰竭急性胰腺炎輕度AP 中度AP重度APBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111急性胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭伴一過性的器官衰竭（48h內中度急性胰腺炎定義可伴有可逆的臟器功能衰竭48h有局部或全身并發癥胰周液體積聚導致腹痛、白細胞升高、發熱需要腸內營養原有心肺基礎疾病的加重不需要機械干預（呼吸機、血濾等）中度急性胰腺炎定義可伴有可逆的臟器

19、功能衰竭48h（不能自行恢復的呼吸、心血管或腎衰，可累及1個或多個）若最初幾天內發生臟器衰竭，死亡率高達36%-50%若臟器衰竭的同時伴有全身感染，則死亡率80%重度急性胰腺炎定義以持續性臟器衰竭為特征48h（不能自行恢AP的影像學分類 間隙水腫性胰腺炎：大多數AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現為胰腺實質均勻強化，但胰周脂肪問隙模糊，也可伴有胰周積液。AP的影像學分類 間隙水腫性胰腺炎：大多數AP患者由于炎性水AP的影像學分類 壞死性胰腺炎：5-10的AP患者伴有胰腺實質壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強

20、CT更有價值，胰腺實質壞死表現為無增強區域。胰腺實質均一強化，胰周組織壞死胰腺實質和胰周組織同時壞死單純胰腺組織壞死AP的影像學分類 壞死性胰腺炎：5-10的AP患者AP入院臟器衰竭？中度AP重度AP？48h內恢復？中度AP重度AP無有是否入院后： 24h 48h 7d發 病： 24h 48h 72h關鍵節點AP嚴重程度的演化AP入院臟器衰竭？中度AP重度AP？48h內恢復？中度AP重胰周術語的定義急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胰周術語的定義急性液體積聚 急性胰周液體積聚發生于病程早期，表現為胰腺內、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發或多發。胰周術語的定義

21、 急性胰周液體積聚發生于病程早期，表現為胰腺內、胰周或胰 急性壞死物積聚發生于病程早期，表現為液體內容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。胰周術語的定義 急性壞死物積聚發生于病程早期，表現為液體內容物，包含混 包裹性壞死是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結構，多發生于AP起病4周后。胰周術語的定義2月后 包裹性壞死是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、 胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發生于AP起病4周后。胰周術語的定義 胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，

22、內含胰腺 胰腺膿腫胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養陽性胰周術語的定義 胰腺膿腫胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強C胰周液體積聚的轉歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染4w4w1w2w4w5w（引流后）胰周液體積聚的轉歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚胰周液體積聚的轉歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內鏡+手術胰周液體積聚的轉歸急性胰周液體積聚（AP

23、FC）急性壞死物積聚 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎診斷流程一二三 急性胰腺炎處理原則四 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發達國家以膽源性和酒精性為主（80%）SAP例數膽源性高脂血癥酒精性特發性國內多中心197658.7%9.0%25.2%國內單中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.77.54.129.6美 國45%35%英 國50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發

24、達國家以膽發病率呈上升態勢當甘油三酯11.3 mmol/L，臨床極易發生AP當甘油三酯5.65 mmol/L，發生AP危險性減少我國AP病因發病率呈上升態勢我國AP病因AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性（胰腺分裂、環形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等），腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌），感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲癥），自身免疫性（系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征），1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年來，ERCP后、腹部手術后等醫源性因素誘發的AP的發病率也呈上升趨勢特發性AP：經臨床與影像、生物化學等檢查，不能確定病因者AP的其他病因壺腹乳頭

25、括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物， 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎診斷流程一二三 急性胰腺炎處理原則四 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 AP的診斷詳細詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計算體重指數基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查及CTAP的診斷詳細詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥AP的診斷3. 進一步檢查：病毒、自身免疫標志物、腫瘤標記物（CEA、CA19-9）測定；增強CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓（必要時）、胰腺外分泌功能檢測等AP

26、的診斷3. 進一步檢查：病毒、自身免疫標志物、腫瘤標記AP的診斷診斷流程圖AP的診斷診斷流程圖急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個標準中的2個：(1)與此疾病相一致的腹痛癥狀；(2)血清淀粉酶和或脂肪酶超出正常上限3倍以上；(3)腹部影像學檢查有典型改變。AP的診斷急性胰腺炎的診斷通常需符合以下3個標準中的2個：AP的診斷AP的評分系統Ranson評分3APACHE II評分8CT評分（Balthazar CTSI）MCTSI 4BISAP評分3Marshall評分2newoldAP的評分系統Ranson評分3newold傳統CT評分（CTSI）形 態胰腺壞死嚴重程度評 分嚴重程度評 分A級：正

27、常0無0B級：胰腺腫大，無胰周滲出13cm）31/26E級：胰周有2個以上積液區4總 分備注：CT評分4考慮為SAPZaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15傳統CT評分（CTSI）形 態胰腺壞死嚴重程度評 分嚴重改良CTSIZaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15形 態胰腺壞死胰腺外并發癥嚴重程度評 分嚴重程度評 分嚴重程度評 分正常胰腺0無0無0胰腺和（或）胰周炎性改變2壞死范圍302胸腔積液、腹水 胃流出道梗阻假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成等2單發或多個積液區或者胰周脂肪壞死4壞死范圍304小 計小

28、 計小 計總 分備注：CT評分4考慮為MSAP或SAP改良CTSIZaheer A et al. Abdom ImMarshall評分器 官01234呼吸（(PaO2/FiO2）400300-400200-300100-2009090可補液糾正90補液不能糾正90pH7.390pH7.2腎臟（Cr，umol/L）43948h內恢復：一過性48h不能恢復：持續性Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Marshall評分器 官01234呼吸（(PaO2/FiAP的分級診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標準無臟器衰竭無局部或全身并發癥符合AP標準Ranson 3

29、APACHE-II 8BISAP 3MCTSI 4一過性（正常上限值3倍AP影像學改變AP的分級診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標準符合AP標AP并發癥急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔、假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓壞死性結腸炎局部并發癥器官功能衰竭SIRS （全身炎癥反應綜合征）SEPSIS腹腔內高壓（IAH） /腹腔間隔室綜合征（ACS）胰性腦病（PE）全身并發癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并發癥局部并發癥并非判斷AP嚴重程度的依據器官功能衰竭是判斷AP嚴重程度的依據AP并發癥局部并發癥器官功能衰竭全身并發癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并

30、發癥胸腔積液/肺不張其他局部并發癥胸腔積液/肺不張假性囊腫出血其他局部并發癥假性囊腫出血其他局部并發癥脾靜脈/門靜脈血栓其他局部并發癥脾靜脈/門靜脈血栓其他局部并發癥消化道瘺空腸結腸瘺空腸囊腫瘺其他局部并發癥消化道瘺空腸結腸瘺空腸囊腫瘺其他局部并發癥壞死性結腸炎其他局部并發癥壞死性結腸炎其他局部并發癥器官功能衰竭AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現及持續時間（是否超過48 h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環衰竭：心動過速、低血壓或休克腎功能衰竭：少尿、無尿和血清肌酐升高器官功能衰竭AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現及持續腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時IAH和AC

31、S的發生率分別約為40%和10% 最易發生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、腎臟（86%）膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重要指標，UBP20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮為ACSRosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時IAH和ACS的發生率分別胰性腦病（PE）PE是AP的嚴重并發癥之一，可

32、表現為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發生率可高達18.2%，病死率為67%PE多發生于AP早期，但其具體機制不明，可能和SAP時過多的氧自由基、細胞因子的釋放、微循環障礙等因素有關Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134胰性腦病（PE）PE是AP的嚴重并發癥之一，可表現為耳鳴、復 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎診斷流程一二三 急性胰腺炎處理

33、原則四 急性胰腺炎診治指南 術語和定義 AP處理措施 發病初期處理 臟器功能維護 抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制劑123 營養支持4 膽源性AP內鏡治療 局部并發癥處理 全身并發癥處理678 中醫中藥9 抗生素應用5 手術治療10AP處理措施 發病初期處理 臟器功能維護 抑制胰腺外1.早期液體復蘇 對于除外合并心、腎或其他禁忌合并癥的所有患者，均應進行積極補液治療，即每小時輸注250 - 500mL的等滲晶體液。早期積極補液在最初12 - 24 h內的益處最明顯，超過該時限則可能無益。 對于表現為低血壓、心動過速的血容量嚴重不足的患者，需要更快地補液（加壓輸注）。1.早期液體復蘇 對于除外合并心、

34、腎或其他禁忌合并癥1.早期液體復蘇 乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。在入院6h及之后24 -48 h內應反復評估患者的補液需求。血清尿素氮下降是積極補液治療的目標。1.早期液體復蘇 乳酸林格氏液為首選的等滲晶體液。在2.ARDS的治療機械通氣呼吸機模式：同步正壓間歇指令通氣（SIMV）模式潮氣量10 ml/kg，最高吸氣壓35cmH2O，推薦行呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，降低吸入氧濃度早期、短程糖皮質激素應用氣管鏡下肺泡灌洗術2.ARDS的治療機械通氣3.急性腎損傷或衰竭的治療連續腎臟替代療法（CRRT）指征： 伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5 ml/（kgh） 早期伴2個或2個以上器官功能

35、障礙 SIRS伴心動過速、呼吸急促，經一般處理效果不明顯 伴嚴重水電解質紊亂 伴胰性腦病He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 173.急性腎損傷或衰竭的治療連續腎臟替代療法（CRRT）指征：4.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物彌散性血管內凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI腸道功能維護：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內營養等4.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，對緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用PPI可通過抑制胃酸分泌而間接

36、抑制胰腺分泌蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環，減少AP并發癥，主張早期足量應用。5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物（奧曲肽）可6.全身并發癥SIRS的治療發生 SIRS 時應早期應用烏司他丁、和糖皮質激素。Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-866.全身并發癥SIRS的治療發生 SIRS 時應早期應用烏司7.抗生素

37、多篇Meta分析顯示：預防性應用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發生率及外科手術率，僅對降低胰腺之外的感染發生率有作用Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104目前在非膽源性胰腺炎（無論MAP或SAP）均不建議預防性使

38、用抗生素2000年以前 2000年以后7.抗生素多篇Meta分析顯示：預防性應用抗生素不能顯著降低SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征三大原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障建議采用 “降階梯”策略：廣譜特異 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南 青霉素+-內酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦 第三代頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟+甲硝唑/頭孢他啶+甲硝唑 喹諾酮+抗厭氧菌：環丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑療程建議12周7.抗生素SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征7.抗生素 當伴有膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應使用抗生素。重癥急性胰腺炎患者不推薦常規預防性使用抗生素。 不推薦使用抗生素以預防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發展。7.抗生素 當伴有膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎