1、1主講人：劉文艷 一例大面積燒傷患者護理查房第1頁2燒傷定義：燒傷是強熱侵害人體所致，以皮肉腐爛為主要臨床表現，以局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫為主要癥狀。以青年和小孩多見。最常見者為居室內單發燒傷，其次為社會場所意外事故群體燒傷。第2頁3燒傷引發病理改變1、局部反應2、全身反應第3頁4局部反應毛細血管擴張、充血致紅腫輕度毛細血管壁損壞，血漿滲出增多水皰較嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼炭化嚴重第4頁5全身反應血容量降低-低血容量性休克能量不足和負氮平衡，電解質紊亂免疫功效降低-感染性休克第5頁6燒傷程度分類一度燒傷淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷第6頁7深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試

2、驗溫度轉歸度傷及表皮層，生發層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺顯著痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺度傷及真皮乳頭層。部分生發層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素從容，數月不退，不留瘢痕深度傷及真皮層水泡，基底粉白，創面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不顯著，見粗大血管網。痛覺喪失不痛，易拔除發涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合第7頁8第8頁燒傷面積預計中國九分法“333，567，571321，13131”兒童：小兒頭大，肢體較大，需另用公式

3、： 頭面頸面積=9+（12-年紀）%， 雙下肢面積=46-（12-年紀）%手掌法：病人自己手掌（五指并攏）面積為1%第9頁10燒傷分期休克期36-48小時感染期2-4周修復期第10頁11病歷匯報患者，張玉恒，男，57歲，于11月6日工作時不慎被硝火燒傷，伴腫痛1+小時，以“硝火燒傷”收住我科。現癥見：神清，精神差，訴創面疼痛，口干口渴，無高熱、惡心嘔吐等不適，傷后未進食，未解二便。第11頁12病歷匯報入院體查：體溫:37.0,脈搏:112次/分,呼吸:25次/分,血壓:138/92mmHg。創面位于頭面頸、四肢、臀部、軀干部，總面積約為90%。創面大部分表皮脫落，清洗后部分創面基底呈焦黃色或蒼

4、白色，觸痛消失，肢末血運尚可。頭發、眉毛、鼻毛燒傷，雙眼瞼腫脹，結膜稍充血，雙眼視物含糊，鼻粘膜充血水腫，發聲正常，無聲音嘶啞。舌紅少津，苔薄黃，脈細數。第12頁13病歷匯報既往史：無。現病史：患者于11月6日16:40左右工作時不慎被硝火燒傷全身多處，否定爆炸和外物打傷全身多處，傷后感腫痛不適，否定昏迷史、惡心嘔吐等病史，現場未予特殊處理，馬上由陪人陪同平車送入我院。家族史：否定家族性遺傳病史。第13頁14病例匯報中醫診療：燒傷 火毒傷津證 西醫診療: 1.全身多處硝火燒傷 90%TBSA - 2.吸入性損傷 3.眼燒傷第14頁15治療：（1）燒傷科護理常規護理，特級護理，陪護，病危，禁食，

5、中西醫結合治療； （ 2）完善相關檢驗；（3）中醫給予清熱解毒、養陰生津之銀花甘草湯合增液湯加減，方以下： （4）遵醫囑給予抗感染、抗破傷風、補液、維護內環境穩定，維護臟器功效正常治療，并幫助醫生進行氣管切開術、燒傷焦痂切開減張術，嚴密監測生命體征等；（5）創面換藥，外用濕潤燒傷膏、磺胺嘧啶銀、納米銀等；（6）調暢情志、避風寒、慎起居、抬高患肢。第15頁16治療： .11.06 19:30因為患者燒傷面積大，周圍靜脈穿刺困難，以建立搶救靜脈輸液通道，指導臨床擴容補液治療。患者家眷知情了解并簽署知情同意書，在局麻下行右股靜脈穿刺置管術。第16頁17-11-6 20:30 患者顏面部腫脹顯著，訴憋

6、氣，轉重癥醫學科行氣管切開術，術后患者胸悶、憋氣癥狀好轉。第17頁18治療：患者大面積燒傷，為維持膠體滲透壓，給予輸注O型RH(+)血漿2900ml，輸血時患者無皮疹，無發燒及寒戰，無血尿，生命體征平穩。第18頁19患者顏面部燒傷嚴重，吸入性損傷嚴重，給予呼吸機輔助呼吸；患者燒傷程度深,11月10日10:10-13:50行雙上肢切削痂植皮術. 手術切除壞死組織，減輕感染，減輕并發癥，促進愈合；術后返回病房給予呼吸機輔助呼吸，抗感染，輸注血漿、白蛋白、凝血因子、紅細胞等治療。11月24日給予拔出留置導尿管。第19頁20病例匯報中醫望、聞、切、診：望之少神，形體適中；精神萎靡、發育正常、營養中等；

7、言語清楚，應答自如、無氣促氣喘、無咳嗽、無嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲；無異常氣味；舌紅少津，苔薄黃，脈細數。第20頁21現實狀況： 患者神清，精神普通；氣管導管通暢，間斷咳出及吸出白稀痰，量較多，納食普通，留置導尿，小便清亮，量可。 生命體征：體溫:37.6,脈搏:76次/分,呼吸23次/分， SPO2:98%。 檢驗回報：血氣分析：pH 7.52 ，氧飽和度 97.40 % 碳酸氫鹽 17.20 mmol/L, 氧分壓 86.10 mmHg 血常規：白細胞 11.21*109/L 血小板 215.00 109/L 白蛋白 32.40 g/L 電解質未見異常。第21頁22護理辦法第22頁23成

8、人：燒傷面積（%）x體重x1.5(晶體、膠體）+ml-3000ml (基礎水分）兒童：燒傷面積（%）x體重x1.8(晶體、膠體）+70-100ml/kg (基礎水分）傷后第1個二十四小時晶體、膠體計算晶體：膠體=2:1第1個8小時輸入液體總量二分之一另二分之一在其后16小時勻速輸完傷后第2個二十四小時，輸入量為第1個二十四小時液體總量二分之一一、燒傷補液方法第23頁24燒傷補液分類晶體：0.9%氯化鈉、林格氏液、碳酸氫鈉、5%葡萄糖氯化鈉、其它平衡鹽溶液膠體：全血、血漿、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐、淀粉類等水分：5%葡萄糖第24頁25 燒傷補液標準1、先晶體后膠體：因為血液粘滯度高，首先輸

9、入一定量晶體2、先鹽后糖：即先輸入0.9%氯化鈉，再補葡萄糖。3、先快后慢：急性體液滲出期滲出高峰是受傷后6-8小時。4.見尿補鉀：燒傷后第二個二十四小時，尿量30ml/h，即能夠開始補鉀5、晶膠搭配：各種成份按百分比盡可能交替輸入。第25頁26補液監測1.成人尿量以維持30-50ml/h為宜，最好到達80-100ml/h. （反應腎臟血流灌注情況，是觀察燒傷休克期病情和調整復蘇補液主要依據和指標。出現尿少或血尿要加緊輸液速度，尤其是加緊膠體輸入，必要時堿化尿液，保護腎功能。利尿劑要在充分擴容前提下使用。）2.心率120次/分，收縮壓為90mmHg,脈壓20mmHg以上；3.呼吸平穩4.平靜，無煩躁及口渴休克期內要確保2條以上靜脈通路，液體二十四小時維持。第26頁你記了嗎? 入 量 （進入體內全部液體） 每日飲水量 中藥 主食米飯 菜類 水果 糕點、點心 早餐 （面條、雞蛋、牛奶、水餃.） 輸液量 輸血量 出 量 （從體內排出全部液體）大便 小便胃腸減壓抽出液 嘔吐物 胸、腹腔引流液 痰傷口滲出液汗液 第27頁第28頁第29頁30七、飲食護理 忌食魚、蝦、蔥、蒜等發物。飲食：高蛋白、高熱量、高維生素，