1、膽石癥護理肝膽外科 郝瑩第1頁教學內容膽石癥治療護理臨床表現病因及流行病學解剖及生理功效第2頁教學目標掌握膽道系統解剖、膽石癥護理關鍵點及T管引流護理熟悉急性膽囊炎、膽管結石、急性重癥膽管炎病人特征性臨床表現了解膽道系統生理功效、膽石癥流行病學、病因及治療第3頁膽道系統解剖生理概要第4頁膽道系統解剖生理概要膽道系統包含肝內、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌肝內膽管起于毛細膽管肝外膽管包含肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管第5頁膽道系統解剖生理概要乏特（Vater）壺腹80%90%人膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹1520人膽總管與主胰管分別開口于十二指腸Oddi括約肌乏特壺腹周圍括

2、約肌，末端開口于十二指腸大乳頭Oddi括約肌作用：控制和調整膽汁和胰液排放，預防十二指腸液反流第6頁 膽道系統解剖生理概要結石易嵌頓部位第7頁膽汁生成、分泌和代謝膽汁主要由肝細胞分泌，占膽汁分泌量3/4，成人每日分泌膽汁量約8001200ml膽汁中97%是水，其它還含有膽汁酸與膽鹽、磷脂、膽固醇和膽紅素等，在正常情況下，膽汁中各種成份含量保持著相正確穩定膽汁主要生理功效：乳化脂肪：作為消化液，幫助脂肪在腸內消化和吸收膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成作用刺激腸蠕動中和胃酸將一些代謝產物從肝臟排出膽道系統生理功效第8頁膽道系統生理功效膽管生理功效輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁，占1/4

3、膽囊生理功效濃縮和儲存膽汁：膽囊容積僅為4060ml，但二十四小時內膽囊接納膽汁約500ml，膽囊粘膜有很強吸收水和電解質功效，可濃縮膽汁510倍排泄膽汁：進食后，膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，膽汁排入十二指腸分泌功效：天天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜第9頁膽石癥病因及流行病學第10頁膽石癥流行病學第11頁膽石癥與飲食關系愛吃大魚大肉，膽固醇超標，膽固醇結石就輕易產生過分節食，會造成膽汁中成份百分比紊亂，膽固醇很輕易析出形成結石長久不吃早餐，無刺激膽囊收縮，膽汁無法排出、長久滯留在膽囊，輕易長結石第12頁膽石癥與激素關系雌激素使膽固醇合成增多，膽汁成份發生改變孕激素影響膽囊收縮功效，膽汁

4、排出無力懷孕時，雌、孕激素增多，撐大子宮壓迫膽管，使膽汁流出艱難第13頁膽結石易纏上哪些人-4F人群1.女性（Female）2.肥胖（Fat）3.40歲（Forty）4.屢次受孕（Fertilize）第14頁膽結石“廬山真面目”膽固醇結石 膽色素結石 混合型結石 第15頁膽固醇結石：占全部膽石百分比50%（其中80%發生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢驗多不顯影膽結石類型及分布第16頁膽色素結石：占全部膽石百分比37%（其中75%發生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質軟易碎 松軟不成形者稱為泥沙樣結石剖面呈層

5、狀，可有或無關鍵X線檢驗常不顯影膽結石類型及分布第17頁混合性結石：占全部膽石百分比： 6%左右（其中60%發生在膽囊）組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀 含鈣較多，X線檢驗可顯影膽結石類型及分布第18頁膽石癥臨床表現第19頁膽石癥膽囊結石膽管結石第20頁膽囊結石、膽囊炎：急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.膽囊積液：白膽汁膽囊結石、膽囊炎膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連，可吸收痊愈膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現纖維素和膿性滲出物梗阻未解

6、除，膽囊內壓力連續升高，膽囊壁張力增高，血管受壓造成血液循環障礙，膽囊呈片狀壞死膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內積存液體呈無色透明第21頁臨床表現二者常并存，無梗阻及感染，常無臨床癥狀結石嵌頓時出現以下表現：膽絞痛：突發性右上腹猛烈絞痛，陣發性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發作惡心、嘔吐黃疸：可有輕度黃疸嚴重者如膽囊積膿、壞疽；穿孔者畏寒、發燒、脈搏加速，甚至感染性休克癥狀Mirizzi綜合征：特殊類型膽囊結石，其臨床特點是重復發作膽囊炎及膽管炎，顯著梗阻性黃疸第22頁Mirizzi綜合征形成解剖學原因：膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總

7、管匯合位置過低連續嵌頓于膽囊頸部和較大膽囊管結石壓迫膽總管，引發肝總管狹窄重復炎癥發作更造成膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管第23頁臨床表現體征： 右上腹壓痛、反跳痛、肌擔心，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）檢驗者以左手掌平放于病人右肋下部拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處囑病人遲緩深呼吸肝下移可引發膽囊區觸痛，病人突然屏住呼吸第24頁膽管結石、膽管炎肝外膽管結石：多見于膽總管下端急性和慢性膽管炎：膽汁淤滯，引發感染，造成膽管壁粘膜充血、水腫全身感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細胞損害：肝細胞壞死、膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化：重復感染和肝損害膽源性胰腺炎：結石嵌頓于壺腹部肝

8、內膽管結石：多見于肝左葉常合并肝外膽管結石、肝內膽管狹窄或擴張、膽管炎，肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變第25頁臨床表現肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現取決于有沒有感染及梗阻，多可無癥狀，結石阻塞膽管并繼發感染，出現癥狀 Charcot（夏柯）三聯癥 腹痛、寒戰高熱、黃疸第26頁臨床表現腹痛：劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或連續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。因為結石嵌頓膽總管下端或壺腹部，引發膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致寒戰高熱：弛張熱，體溫可高達3940，膽道梗阻繼發感染所致黃疸：常有尿色變深，糞色變淺；也可出現皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引發），膽石梗

9、阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發生和連續時間取決于膽管梗阻程度，是否并發感染，有沒有膽囊等原因第27頁臨床表現急性梗阻性化膿性膽管炎肝內、外膽管結石最兇險并發癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術史癥狀：起病急驟、發展迅猛 突發劍突下或右上腹絞痛 寒戰、高熱、惡心、嘔吐 黃疸 休克表現 中樞神經抑制：短期內出現煩躁、嗜睡、冷淡、昏迷Reynolds 五聯征Charcot三聯征第28頁膽石癥治療和護理第29頁膽石癥治療急性發作期宜先采取非手術療法，病情嚴重或非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流（一）非手術療法：禁食、胃腸減壓，補液解痙止痛：禁用嗎啡，

10、引發Oddi括約肌痙攣控制感染糾正水、電解質和酸堿失衡口服消炎利膽藥溶石療法：針對膽固醇類結石第30頁膽石癥治療（二）手術治療膽囊結石：保膽取石：膽囊有功效、術后易復發腹腔鏡膽囊切除（LC）：最慣用方法開腹膽囊切除：發覺膽囊三角解剖關系不清、粘連嚴重第31頁膽囊切除后對人體有哪些影響首先，膽囊是輔助器官，并非必不可少，只有少數病人在術后一段時間內出現消化不良或大便習慣改變其次，膽管代償性擴張，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，使膽汁在經過膽管系統時可得到一定濃縮，代替膽囊功效最終，切除膽囊對人體不會造成嚴重影響第32頁膽石癥治療（二）手術治療肝外膽管結石：腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術：不放置T管腹

11、腔鏡膽道探查+T管引流膽總管切開取石+T管引流 ENBD+LC第33頁膽石癥治療（二）手術治療肝內膽管結石：膽管切開取石肝切除（最慣用、最有效左肝外葉切除）肝內膽管結石重復發作并發感染形成不足病灶，同時有肝葉萎縮者膽腸吻合術（多行肝管空腸Roux-en-Y吻合）Oddi括約肌功效喪失肝移植術第34頁普通護理：病情觀察緩解疼痛：禁用嗎啡改進和維持營養：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉皮膚護理：忌用力搔抓引發損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部心理護理膽石癥普通護理第35頁術前準備有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫囑用藥處理擬行膽腸吻合手術者

12、，術前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術前一日晚清潔灌腸擬行腹腔鏡手術者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔膽石癥術前準備第36頁術后護理：除普通護理常規外臥位：麻醉清醒后半臥位，及早下床飲食：按術后常規，低脂飲食一個月病情觀察注意有沒有出血及感染性休克征象親密觀察腹部體征及傷口滲出情況注意有沒有膽汁滲漏和腹膜炎征象腸蠕動恢復后，逐步由清流質飲食過渡至低脂正常飲食黃疸程度、大便及尿液顏色改變膽石癥術后護理第37頁T管引流目標支撐膽道引流膽汁引流殘余結石、術后膽道鏡取石經T管進行造影，了解膽道內膽汁排泄情況T管引流護理第38頁T管引流護理妥善固定保持引流通暢保持引流系統無菌觀察/統計膽汁引流量和性狀：保護引流管口周圍皮膚拔管護理T管引流護理膽汁顏色異常應怎樣觀察？草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：因為長久梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌黏性物質所代替紅色：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石膽汁量太多或太少應怎樣觀察？多、稀薄：肝細胞功效差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功效；中毒性休克全身血容量低，造成肝血流量降低，膽汁分泌相對降低第39頁出血膽漏：觀察是否引流出膽汁，有發燒和嚴重腹痛 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）并發癥觀察