1、羊水栓塞文件復(fù)習(xí) 中日友好醫(yī)院SICU 王書鵬第1頁羊水栓塞定義羊水栓塞（amniotic fluid embolus）系指在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)后引發(fā)肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎功效衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀綜合征An acute cardio-respiratory collapse within 6 hours after labour, birth or ruptured embranes, with no other identifiable cause, followed by acute coagulopathy in those women who surv

2、ive the initial event中華婦產(chǎn)科學(xué)，第二版，The International Network of Obstetric Survey Systems （INOSS）第2頁流行病學(xué)UKOSS（2005-2014）：發(fā)生率1.7/100000，病死率0.3/100000澳大利亞：5.4/100000；北美：6.7/100000來英國羊水栓塞發(fā)生率以及病死率沒有顯著改變第3頁病因和發(fā)病機制羊水進入母體循環(huán)條件子宮羊水循環(huán)和母體血循環(huán)之間建立了異常通道子宮腔內(nèi)壓力與母體血循環(huán)間存在顯著壓力差機械性阻塞理論受質(zhì)疑正常產(chǎn)婦也有羊水成份進入血循環(huán)缺乏影像學(xué)或解剖學(xué)證據(jù)動物模型難以復(fù)制異

3、常免疫反應(yīng)類全身炎癥反應(yīng)妊娠類過敏性綜合征第4頁病因和發(fā)病機制生產(chǎn)時母體-胎兒間屏障破壞胎兒抗原進入到母體循環(huán)在敏感母體造成類全身炎癥反應(yīng)綜合征炎癥介質(zhì)和兒茶酚胺造成體/肺循環(huán)一過性高壓，宮腔高張力DIC和出血炎癥介質(zhì)和低氧造成心肌抑制、肺以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷激活凝血異常第5頁病理生理-血流動力學(xué)肺動脈痙攣肺動脈高壓右心室擴張右心衰竭體循環(huán)前負(fù)荷降低室間隔移位心肌缺血/灌注異常直接抑制通氣/血流百分比嚴(yán)重失調(diào)，肺水腫低氧血癥左心衰竭第6頁病理生理-DIC經(jīng)過組織因子路徑激活凝血系統(tǒng)誘導(dǎo)血小板聚集和血小板因子III、活化X因子釋放DIC出血-血流動力學(xué)不穩(wěn)定凝血-臟器缺血缺氧多臟器功效衰竭第7頁

4、危險原因人工引產(chǎn)年紀(jì)剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)多胎妊娠前置胎盤急產(chǎn)羊水過多子宮頸裂傷胎盤早剝子癇前期UKOSS -Obstet Gynecol, ,115(5):910-917.第8頁臨床表現(xiàn)70% 發(fā)生在分娩時, 11% 經(jīng)陰道生產(chǎn)后, 19% 剖宮產(chǎn)過程中生產(chǎn)后發(fā)生羊水栓塞通常在30min以內(nèi)罕見于：早期終止妊娠、羊穿、創(chuàng)傷、羊膜腔鹽水灌注前驅(qū)癥狀：約二分之一患者出現(xiàn)，焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚慌感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等，與羊水栓塞發(fā)生之間時間間隔，從即刻到4 h不等第9頁臨床表現(xiàn)第10頁臨床表現(xiàn)第一個類型首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓，即在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、

5、昏迷、甚至很快死亡第二種類型首發(fā)表現(xiàn)為無原因胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨即遲緩出現(xiàn) 低氧血癥、血壓下降、冷淡等癥狀，處理不及時很快出現(xiàn)意識喪失、昏迷、心跳驟停日本400例資料顯示，第一種類型占1/3，第二種類型占2/3第11頁診療-UKOSS標(biāo)準(zhǔn)不包含首發(fā)表現(xiàn)為產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功效障礙證據(jù)者和（或）心肺功效衰竭者臨床診療標(biāo)準(zhǔn)：沒有明確原因能夠解釋急性心功效衰竭伴有以下1個及以上特征即可診療心跳驟停 昏迷或抽搐發(fā)作急性低血壓 產(chǎn)婦出血、凝血障礙急性缺氧、呼吸急促 心律失常前驅(qū)癥狀，如煩躁不安、麻木、 刺痛急性胎兒窘迫病理診療標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦肺組織中或肺動脈中找到胎兒細(xì)胞碎片或羊水細(xì)胞

6、OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 27:3第12頁診療-日本標(biāo)準(zhǔn)深入規(guī)范了發(fā)生時間和DIC診療臨床診療：即在產(chǎn)程中或產(chǎn)后12h內(nèi)無明確原因出現(xiàn)1個及以上癥狀如心跳驟停、心功效衰竭、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血1500 ml、DIC、呼吸衰竭，但要排除失血性DIC，同時上述癥狀和體征無其它原因能夠解釋病理診療：產(chǎn)婦肺動脈中同時找到胎兒細(xì)胞碎片或羊水細(xì)胞DIC診療主要是在產(chǎn)后2 h內(nèi)纖維蛋白原降至1 g/L以下J Obstet Gynaecol Res, ,40(6):1507-1517.第13頁判別診療急性肺栓塞輸液反應(yīng)出血過敏麻醉平面過高胎

7、盤破裂氣體栓塞圍產(chǎn)期心肌病心肌梗死子癇感染性休克子宮破裂第14頁處理標(biāo)準(zhǔn)第15頁循環(huán)衰竭處理第二階段：以左心衰竭和心源性肺水腫為主應(yīng)用去甲腎和/或強心藥品（多巴酚、米力農(nóng)）維持循環(huán)穩(wěn)定限制過分液體負(fù)荷CRRT/血漿置換ECMO第一階段：以右心衰竭為主，考慮床旁超聲心動防止過分液體復(fù)蘇考慮去甲腎升壓強心藥：多巴酚、米力農(nóng)降低右心后負(fù)荷：NO、前列環(huán)素類第16頁抗過敏治療使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素類藥品抗過敏治療是否能改進母兒預(yù)后并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日本推薦氫化可松5001 500mg5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，或地塞米松20 mg靜脈注射或靜脈滴注J Obstet Gynaecol Res, ,40(6):1507-1517.第17頁團體協(xié)作Dtsch Arztebl Int, ,111(8):126-132.第18頁推薦關(guān)鍵點分娩過程中或產(chǎn)后即刻出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭要考慮AFE可能AFE依然是臨床診療，當(dāng)前沒有特異性試驗室檢驗伎倆AFE出現(xiàn)心跳驟停，馬上按照BLS和ACLS開始高質(zhì)量心肺復(fù)蘇多學(xué)科