1、腸內與腸外營養選擇和時機樂清市人民醫院 藥學部陳 肖第1頁病人基本情況患者介紹： 女，76歲，身高160cm，體重45kg 體重指數17.57kg/m2入院主訴：“中上腹疼痛伴解黑便1天”。住院時間：.11.06-.11.14第2頁病人基本情況現病史：患者1天前無顯著誘因下出現中上腹部疼痛伴解黑便，1日5次，呈柏油樣，量多，無鮮血便，感人軟乏力，頭暈黑朦，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無發燒畏寒等。今來我院門診，查血常規提醒HB 85g/L，Fob陽性，門診擬“上消化道出血”收住入院。既往史：六個月前行“腎囊腫”手術，慢性阻塞性肺病，否定心腦血管、內分泌系統、肝病史等。否定藥品、食物過敏史等。輔助檢

2、驗：（2018.11.06）血常規：WBC 7.0*109/L、 RBC 1.75*1012/L、 HB 85g/L、Bp 105/66mmHg。第3頁病人基本情況入院診療：1、上消化道出血 2、失血性貧血 胃鏡檢驗： 第4頁病人用藥情況藥品時間11.0611.0911.10抑酸護胃1、0.9%氯化鈉注射液100ml 艾司奧美拉唑鈉80mg ivgtt bid 2、0.9%氯化鈉針50ml 奧曲肽針0.3mg 8ml/H 靜脈微泵擴容1、復方氯化鈉注射液 500ml ivgtt qd2、10%葡萄糖注射液 500ml ivgtt qd營養支持1、復方氨基酸注射液 500mg ivgtt qd2

3、、20%結構脂肪乳250ml ivgtt qd補鐵0.9%氯化鈉注射液100ml 蔗糖鐵注射液100mg ivgtt qd飲食狀態禁食半流質飲食第5頁討論1： 營養支持選擇是否合理？第6頁 1994年，周綺思與華瑞企業惠特林教授合影 全家福第7頁第8頁第9頁營養治療組營養指標顯著高于無營養治療組營養治療組營養正常人數顯著高于無營養治療組 營養支持療法對AIDS患者營養情況干預效果研究 第10頁營養治療概念發展史營養支持（Nutrition Support）營養治療（Nutrition Therapy）營養支持治療（Nutrition Support Therapy） 經過消化道以內或意外各種路

4、徑及方式為病人提供所需各種營養物質，以到達預防或糾正營養不良，改進臨床結局目標。 （輔助作用） 有學者認為 ,營養有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功效和結構、降低炎癥反應、改進患者生存率等作用。 （治療作用） “營養”對正常健康人和病人都必需 ,而不是像藥品一樣僅為了疾病,營養在治療中起主導作用范圍與病種還有限。而“支持”含義更廣, 更適當。 黎介壽,臨床營養支持發展趨勢.腸外與腸內營養.;17（1）:1-4.20世紀70年代二十一世紀初 在版國家醫保目錄中，應用了“營養支持療法”概念，其包含了補充、支持、治療3種形式，針對于不一樣適應證選取不一樣療法。第11頁 營養支持療法意義 促進傷口愈

5、合 改進消化道結構 改進臨床結局 降低損傷分解代謝反應營養支持療法意義 營養支持療法對象確定？第12頁營養支持療法相關概念營養風險：“因營養相關原因對患者臨床結局發生不利影響風險。不是指發生營養不良風險，應用營養風險篩查（NRS）2002工具來判斷。由全國科學技術名詞審定委員會年5月19日公布。營養不良：因能量、蛋白質及其它營養素缺乏或過分，造成機體功效發生不良影響。有些有營養風險患者已經存在營養不良。有些有營養風險患者不一定存在營養不良，但假如忽略營養風險，有可能進展為營養不良，進而影響臨床結局。營養風險 營養不良第13頁營養風險評定與篩查意義Kondrup J.Nutritional Ri

6、sk Scrccning(NRS ):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，第14頁營養風險評定與篩查意義結論：1、有沒有營養風險與并發癥發生有關2、營養支持治療能夠顯著降低有營養風險患者并發癥3、對無營養風險患者營養支持治療效果并不顯著 賈蒙易,胃腸腫瘤患者營養風險與營養支持調查分析.中國普外基礎與臨床雜志.;12（18）:1254-1258.第15頁最新版國家醫保目錄 凡例中指出：“參保人員使用西藥部分第234247號“胃腸外營養液”、第262號“丙氨酰谷氨酰胺注射劑”、第1257

7、號“腸內營養劑”，需經營養風險篩查明確含有營養風險時方可按要求支付費用。使用腸外或腸內營養支持療法時，消化道有功效患者應首先選取腸內營養劑。” 營養支持療法對象是存在營養風險患者！第16頁營養篩查與評定方法包含：1、營養風險評分（NRS）住院患者 2、NUTRIC評分危重病人 3、主觀全方面評定：SGA（5+5）、PG-SGA（7）普遍、腫瘤 4、營養不良通用篩選工具：MUST（3）5、簡易營養評定：MNA（18）、MNA-SF（6）老年 6、營養風險指數（NRI）第17頁住院患者營養風險篩查NRS-評定表營養篩查與評定方法第18頁評分標準：6-10分或5-9分（不含IL-6）患者為高營養風險

8、，預期可從營養治療中獲益。危重癥營養篩查評分（NUTRIC Score）營養篩查與評定方法第19頁結合患者評定患者NRS評分：4分，屬于低營養風險第20頁討論2： EN？PN？EN聯合PN時機？第21頁營養支持路徑“金標準”改進1980年以后 機體應激時，腸道是一個中心器官 腸粘膜營養：70%來自于直接吸收，30%來自動脈血供20世紀70年代 腸外 腸內 80年代初 腸外 腸內 80年代末 腸外 腸內 90年代 腸外 腸內二十一世紀初 腸外 腸內 第22頁腸外營養：患者獲益和風險腸外營養，讓大量患者從中獲益 同時，腸外營養也帶來很多問題1）處理了從胃腸外提供營養路徑 1）早期加重代謝紊亂狀態2

9、）提供營養素可直接參加機體代謝 2）腸道屏障-免疫功效破壞3）符合營養素按配比同時進入體內要求 3）抑制全身免疫功效 4）淤膽，肝功效損傷 5）導管血流感染 當前，推薦早期腸內首選，必要時腸內腸外聯合 時機？第23頁成人重癥患者早期和晚期行PN比較 N Engl J Med ：365:506-17 國外研究1第24頁早開啟？晚開啟？結果： 晚開啟PN（7天后）組，與早開啟（48h）組比較 更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008） 更低膽汁淤積發生率 需2天機械通氣百分比，相對降低9.7%（P=0.006） CRRT治療降低中位數3天（P=0.008） 醫療費用平均降低1,11

10、0（約$1.600）（P=0.04） 結論：晚期開啟更佳 Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med ;365:506-17. 第25頁 Taku Oshima ,et al.Clin Pract . Aug;31(4):432-7Conclusion Our pragmatic approach is to start early EN to progressively test the gut tolerance and to add supplemental PN on day

11、 3 or4 after ICU admission, only if EN does not meet the energy targets.國外研究2第26頁 對于低營養風險（如：NRS3或NUTRIC評分5）、不宜早期腸內營養，7天后給予PN支持 依據教授共識，確定存在高營養風險（如：NRS-5或NUTRIC評分6）或嚴重營養不良患者，假如EN不可行，我們提議入ICU后盡早開始PN（低熱卡量） 不論低或高營養風險患者，接收腸內營養7-10天后，如EN攝入量與蛋白質量仍不足目標60%，我們推薦應考慮給予補充性PN，在開始EN7天內給予補充性PN，不但不能改進預后，甚至可能有害國外研究3第2

12、7頁國內指南第28頁美國指南中國指南英國指南首選EN 假如能夠開啟EN，不論營養風險高低，即使EN不達標，應在7天后考慮給予SPN 假如不能開啟EN，且患者處于低營養風險，則7天內可不給予PN 假如不能開啟EN，且患者處于高營養風險，應早期給予PN（低熱卡）低營養風險，假如EN達不到60%目標能量和蛋白量，超出7d才開啟SPN高營養風險，假如EN在4872h內無法抵達60%目標量是，推薦早期予SPN（區分美國指南）若不能開啟EN，怎樣選擇未提及。可參考美國指南與中國指南推薦意見相同EN或PN選擇時機？該患者屬于低營養風險 1、若EN可行，7d后開啟SPN 2、若EN不可行，7d后開啟SPN，予

13、擴容、電解質等補充即可EN是否可行？第29頁腸外營養補充或過渡等消化道瘺：低流量瘺或瘺后期營養不良者術前準備短腸綜合征上消化道梗阻或術后患者：食管癌、幽門梗阻等慢性營養不良患者，如惡性腫瘤炎癥性腸病緩解期胰腺疾病 腸內營養臨床藥學共識腸內營養適應癥存在因原發疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時同時胃腸道含有吸收所提供營養物質能力，而且能夠耐受腸內營養制劑第30頁營養路徑流程圖中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見()第31頁人體內蛋白質消化吸收過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經

14、刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)第32頁 腸內營養制劑分類 組成份類漢字名稱（氮源）劑型要素型氨基酸型口服散劑多肽、短肽型(百普系列)口服散劑口服液體劑非要素型整蛋白型口服散劑口服液體劑組件型高能、膳食纖維、低糖高脂型口服液體劑特殊應用型疾病特異型口服散劑第33頁腸內營養配方類型第34頁腸內營養管飼喂養路徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間4周?管飼喂養否結論：依據該患者胃鏡結果，該患者胃腸功效正常，為防止刺激潰瘍出血，可行鼻腸管EN，但因患者排斥，故無法實施，但過早予PN支持不

15、合理。第35頁討論： 假如能行EN選擇足量喂養 or 滋養型喂養？第36頁滋養型喂養重癥患者胃腸道功效障礙發生率高，腸內營養耐受能力差，但不能因為耐受差就放棄EN。腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘膜屏障才可能改進，免疫功效才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”無須追求快速到達全量熱卡目標，一定是循序漸進。所以，很多學者提出了滋養型喂養概念。第37頁納入894例內科、外科或創傷重癥成年患者 分成低熱卡喂養 (熱卡需要量40-60%) 和標準腸內營養 (70-100%) 兩組使用蛋白補充劑，維持14天相同蛋白質攝入 90天死亡率作為首要臨床結局Arabi et al. Ne

16、w Engl J Med. 重癥患者：允許性低熱卡喂養和標準熱卡喂養對照研究國外研究1第38頁結局：兩組之間死亡率沒有區分主要終點： 90天病死率無差異（P = 0.58） 低喂養組 ： 27.2% 標準喂養組：28.9% 低熱卡喂養CRRT發生率較低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)Arabi et al. New Engl J Med . 國外研究1第39頁平均年紀50歲、平均BMI 29、MICU患者居多Arabi et al. New Engl J Med . 對于該研究評論：不能把該研究結論推廣到高危病人第40頁研究作者時間年份病人BMI營養風險間接測熱平均每日熱量(k

17、cal)平均每日蛋白質 (g/天)滋養 vs.全量滋養 vs. 全量平均估測營養評分是/否滋養 vs. 全量滋養 vs. 全量Arabi I120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/ 43.618.9Rice508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros46/5428.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles41/4232.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836Arabi II

18、448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/12994675724/5925高 BMI低風險Van Zanten AR. J Thorac Dis. ;7(7):1086-91薈萃分析發覺：當前全部滋養型喂養研究，納入都是高BMI/低營養風險病人，不能將結果任意外推到全部患者國外研究2第41頁42研究者時間感染病死率其它預后滋養 vs. 全量滋養 vs. 全量滋養 vs. 全量Arabi ISepsis 發生率:44.2/46.7% (P=0.70)28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%; (P=0.04).Rice菌血

19、癥: 11.6/9.3 (P=0.24)60天病死率:23.2/22.2 (P=0.77)無機械通氣天數(28d):14.9/ 15.0 (P=0.89)Petros感染: 26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)住院病死率：37.0/31.5% (P=0.67)Charles感染:70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率：7.3/9.5% (P=0.72)Arabi II感染:35.9/37.9 (P=0.54)90天病死率：27.2/28.9% (P=0.58)Van Zanten AR. J Thorac Dis. ;7(7):

20、1086-91國外研究2薈萃分析發覺：臨床結局總體無顯著差異，僅有: 1 項研究提醒滋養性喂養組感染發生率更高 1 項研究提醒滋養性喂養組病死率更低第42頁 結論：與足量腸內喂養策略比較，早期滋養性喂養治療策略應用于老年 AECOPD患者并發癥更少，預后更加好，提議結合臨床情況合理使用。國內研究第43頁高營養風險患者（如：NRS-5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分5）或嚴重營養不良患者：1、只要能耐受，應在24-48小時內盡快使腸內營養到達目標量，同時注意監測再喂養綜合征。若不能耐受可早期行低熱卡PN。2、為了讓患者在住院第一周內從腸內營養獲益，應努力爭取于48-72小時內，經過腸內營養提供80%蛋白質與能量目標量。C3美國重癥營養指南Quest