1、乳酸、ScVO2 GAP 改變一致與不一致1/38乳酸、ScVO2 GAP 改變一致與不一致三個參數內涵改變一致與不一致該怎么辦2/38乳酸、ScVO2 GAP 改變一致與不一致三個參數內涵改變一致與不一致該怎么辦3/38 4/38乳酸正常值：2-2.5mmom/L。高乳酸血癥：4mmom/L。5/38ScVO2 DO26/38氧輸送及氧消耗DO2=COCaO2 10=CO （1.34 Hb SaO2+0.0031 PaO2） 10VO2=CO（CaO2 CvO2）10=CO （SaO2-SvO2) 1.34 Hb +0.0031 ( PaO2-PvO2） 10VO2=CO（CaO2 CvO2

2、）10SvO2=SaO2-K VO2/DO27/38GAPGAP（靜動脈二氧化碳分壓差）上腔靜脈血中二氧化碳分壓（PvCO2）與動脈血中二氧化碳分壓（PaCO2）之差 PCO2= PvCO2- PaCO28/38PCO2病理生理學意義推導組織產生CO2量（VCO2）=同期肺CO2去除量肺CO2去除量=CO混合靜脈血CO2含量（CvCO2）-動脈血CO2含量（ CaCO2 ）CvCO2- CaCO2=K （PvCO2-PaCO2）PCO2=VCO2/K COPCO2：代表系統流量是否足以去除組織產生CO2。9/38為何系統流量不足時GAP會升高血液流經微循環時間減慢單位血容量內攜帶CO2增多靜脈

3、血形成高碳酸血癥假如肺通氣充分PCO2升高 -CO2停滯現象10/38GAP影響原因PCO2=VCO2/K CORQ釋放二氧化碳體積/消耗氧氣體積VCO2=RQ VO2 RQ VO2 RQ VO2 PCO2= K CO = K DO2 SaO2 1.34 HbPCO2=RQ O2ER SaO2 KHb11/38乳酸、ScVO2 GAP 改變一致與不一致三個參數內涵改變一致與不一致該怎么辦12/38LAC、SvO2和PCO2三者關系 氧供-氧耗LACSvO2SvO2=SaO2-K.VO2/DO2PCO2PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb13/38休克各階段與氧供-氧耗關系 DO2VO2a

4、bgcdef14/38氧供-氧耗依賴階段-Sepsis早期Sepsis早期： 低血容量 血管張力低 DO2降低 心肌頓抑 組織代謝需求高 O2ER升高15/38氧供-氧耗依賴階段：LAC DO2 參數改變： 當DO2不能滿足氧需，厭氧代謝開始：LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2 該階段特點： 厭氧代謝開始閾值因人而異。 16/38休克各階段與氧供-氧耗關系 DO2VO2abgcdef17/38氧供-氧耗依賴階段-Sepsis治療后Sepsis治療后 低血容量-液體復蘇 心肌頓抑-恢復或藥品干預 DO2上升 血管張力低-使用血管活

5、性藥品 組織代謝率高 VO2上升 組織氧攝取能力可 O2ER上升18/38氧供-氧耗依賴階段：LAC DO2 參數改變： DO2 但仍不能滿足組織氧代謝，厭氧代謝：LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2 該階段特點： 盡管DO2 ，LAC ，且SvO2 , PCO2 ,有深入提升DO2潛能。 19/38休克各階段與氧供-氧耗關系 DO2VO2abgcdef20/38病理性氧供-氧耗依賴：Sepsis晚期Sepsis晚期： 關鍵問題：組織氧攝取能力受損， O2ER 病變位點：微循環血流分布不均 線粒體功效障礙 表現形式：提升DO2，而

6、VO2上升有限。21/38病理性氧供-氧耗依賴階段：VO2參數改變： DO2 但仍不能滿足組織氧代謝，厭氧代謝：LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2？ 該階段特點： 即使處于高動力型血流動力學，仍存在組織缺氧，有沒有復蘇潛能不詳。 22/38Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO(2) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med. Jan;55(1):40-46.

7、e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.08.014. Epub Oct 25 ScVO270%ScVO2 71-89%ScVO290%23/38 需氧代謝與厭氧代謝呼吸熵改變需氧代謝： O2 組織利用 CO2 排出。厭氧代謝： O2 無氧酵解 lac、H+ 組織利用 CO2 排出PCO2=RQ O2ER SaO2 KHbHCO3-24/38O2ER改變PCO2=RQ O2ER SaO2 KHbPCO2 系統流量是否足以去除組織產生CO2 CO相對于組織灌注是否足夠O2ER25/38 CO組織灌注LACPCO226/38休克各階段與氧供-氧耗關系 DO2VO2abgcde

8、f27/38氧供-氧耗非依賴階段：復蘇成功Sepsis復蘇成功 提升DO2 而VO2不再上升 伴隨DO2上升，O2ER下降 參數特點： 厭氧代謝終止，LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2 28/38乳酸高怎么辦？ 29/38 乳酸升高低灌注相關低灌注無關30/38乳酸升高原因局部缺血：腸系膜缺血、肢體缺血、燒傷、外傷、腹 腔間室綜合征、軟組織缺血壞死糖尿病酮癥酸中毒中毒：酒精、可卡因、一氧化碳、氰化物線粒體疾病藥品：利奈唑胺、核甙類反轉錄酶抑制劑、腎上腺 素、異丙酚、對乙酰氨基酚、2受體激動劑、 茶堿肌肉厭氧活動增加：癲癇、過分運

9、動、呼吸做功增加硫胺素缺乏惡性腫瘤31/38乳酸、ScVO2 GAP 改變一致與不一致三個參數內涵改變一致與不一致該怎么辦32/38 初始循環功效障礙初始液體復蘇處理連續循環功效障礙連續低血壓但不合并低灌注隱匿性休克低血壓低灌注經典休克低血壓低灌注+33/38Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: is it really septic shock?回顧302例使用血管活性藥品感染性休克患者乳酸不高組 死亡率僅為8%！J Crit Care. Aug;26(4):435.e9-14. doi: 10.1016/j.jcrc.09.007. Epub Dec 3.34/38 Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock.Overt shock：SBP90mmHgCryptic shock：LAC4mmom/LP=0.81Resuscitation. Oct;82(10):1289-93. doi: 10.1016/j.resuscitation.06.015. Epub Jun 23.35/38 連續高乳酸血癥評定氧復蘇潛能ScVO