1、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南年新進(jìn)展第1頁(yè)，共33頁(yè)。膿毒癥定義嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問(wèn)題，全球每年均有成千上萬(wàn)的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中 一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個(gè)小 時(shí)內(nèi)及時(shí)采取有效的治療措施，很有可 能改善預(yù)后美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000是ICU的首要致死原因第2頁(yè)，共33頁(yè)。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock第3頁(yè)，共3

2、3頁(yè)。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockThe presence of 2 or more of the following:BT 38 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10第4頁(yè)，共33頁(yè)。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host

3、response to infection with SIRS plus a documented infection 第5頁(yè)，共33頁(yè)。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis第6頁(yè)，共33頁(yè)。DefinitionSIRS (sys

4、temic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusion第7頁(yè)，共33頁(yè)。shock第8頁(yè)，共33頁(yè)。新GRADE分級(jí)系統(tǒng) 推薦等級(jí)1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列

5、研究）C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，低質(zhì)量研究） 第9頁(yè)，共33頁(yè)。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.心動(dòng)過(guò)速4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過(guò)負(fù)(24h超過(guò)20ml/kg)6.無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)1.WBC12000，或10%2.CRP超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.PCT超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h

6、以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減少第10頁(yè)，共33頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的） ：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.乳酸水平超過(guò)測(cè)量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5ml/kg/h4.無(wú)肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2176.8umol/L7.膽紅素34.2umol/L8.PLT

7、1.5）第11頁(yè)，共33頁(yè)。第12頁(yè)，共33頁(yè)。Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers E, et al. Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.第13頁(yè)，共33頁(yè)。EGDT流程中心靜脈插管、動(dòng)脈插管如果CVP8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到812mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，

8、則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)第14頁(yè)，共33頁(yè)。EGDTEarlyGoalDirectedTherapy要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開(kāi)始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)包括輸注不同液體（晶體、膠體

9、），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白第15頁(yè)，共33頁(yè)。第16頁(yè)，共33頁(yè)。第17頁(yè)，共33頁(yè)。第18頁(yè)，共33頁(yè)。SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn) 黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測(cè)量乳酸水平第19頁(yè)，共33頁(yè)。Fl

10、uid Therapy of Severe Sepsis嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復(fù)蘇時(shí)只要出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改善（動(dòng)態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動(dòng)脈壓、心率等）可以使用容量負(fù)荷試驗(yàn)（UG）1. Crystallo

11、ids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients

12、require substantial amounts of crystalloids (grade 2C).4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater a

13、mounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C).5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, he

14、art rate) variables (UG).第20頁(yè)，共33頁(yè)。第21頁(yè)，共33頁(yè)。第22頁(yè)，共33頁(yè)。第23頁(yè)，共33頁(yè)。Vasopressors1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg (1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時(shí)，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來(lái)增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時(shí)，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時(shí)可使用0.030.04U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者才可使用

15、多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）7. 膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時(shí)（1C）8.小劑量多巴胺無(wú)腎保護(hù)功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動(dòng)脈導(dǎo)管第24頁(yè)，共33頁(yè)。第25頁(yè)，共33頁(yè)。第26頁(yè)，共33頁(yè)。第27頁(yè)，共33頁(yè)。第28頁(yè)，共33頁(yè)。第29頁(yè)，共33頁(yè)。第30頁(yè)，共33頁(yè)。SSC：巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5 年內(nèi)將全身性感染患者的病

16、死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%第31頁(yè)，共33頁(yè)。Surviving Sepsis Campaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南2008年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1% 2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開(kāi)，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金