1、慢性阻塞性肺疾病-COPD 2015-06-06 COPD-是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，但是可以預防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。病因和發病機制 1. 吸煙 2.職業粉塵和化學物質 3.空氣污染 4.感染因素 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 a1抗胰蛋白酶是活性最強的一種。 6.氧化應急 7.炎癥機制 氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒、巨噬、T淋巴細胞等炎癥細胞參與了COPD發病過程 8.其他 自主神經功能失調、營養不良、氣溫變化等病理 COPD的病理改變慢支炎、肺氣腫支氣管粘膜：粘膜上皮細胞變性壞

2、死、纖毛倒伏甚至脫落、緩解期粘膜上皮修復增生肉芽腫形成，杯狀細胞數目增多，分泌亢進。支氣管壁：炎癥細胞浸潤，最終導致氣管壁的損傷-修復反復發生，引起氣管結構重塑、膠原含量增加、瘢痕形成肺氣腫：肺過度膨脹、彈性減退 按累及肺小葉的部位分為小葉中央型，全小葉型及介于兩者之間的混合型三類。 小葉中央型：由終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央區。 全小葉型：是呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內。 混合型肺氣腫：兩型同時存在一個肺內

3、病理生理 早期病變局限于細小氣道，僅閉合容積(CV)增大，動態肺順應性降低，靜態肺順應性增加侵入大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量(MCV)均降低隨著病情的發展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續擴大，回縮障礙，則殘氣量(RV)及RV/肺總量TLC增加。肺氣腫日益加重，產生V/Q失調，使換氣功能發生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥。臨床表現 癥狀 1.慢性咳嗽，晨間明顯，夜間可有陣咳或排痰 2.咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨明顯，急性發作期間可成膿性痰 3.氣短或呼吸困難，勞累性呼吸困難是COPD的標志性癥狀 4.喘息和

4、胸悶 特別是重度患者或急性加重時出現喘息 5.晚期可有體重下降，食欲減退等臨床表現 體征：視診： 桶狀胸，部分呼吸變淺，頻率加快觸診： 雙側語顫減弱叩診： 肺部過清音，心界縮小，肺下屆和肝濁音界下降聽診： 呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及濕性啰音和/或干性啰音實驗室和其他檢查肺功能檢查：判斷氣流受限的 主要客觀指標1.第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)是評價氣流受限的敏感指標2.第一秒呼氣容積/預計百分比(FEV1%預計值）為評估COPD嚴重程度的良好指標 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預計值，可確定為不能完全可逆的氣流受限3.肺總量、功能殘氣量、殘氣量增

5、高，活性降低，表明肺過度充氣，有參考價值胸部X線檢查：COPD早期胸片可以無變化，以后可以出現肺紋理增粗、紊亂等非特異該表，對其診斷特異性價值不高，主要為排它性的診斷胸部CT：不作為COPD的常規檢查血氣分析：對發生低氧血癥、酸堿失衡、以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值血常規：合并感染，外周血白細胞增高痰培養診斷 根據慢支的病史及肺氣腫的臨床特征和胸部X線表現肺功能的檢查一般可以明確診斷。診斷和嚴重程度分級不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%或FEV180%預計值據FEV1/FVC、 FEV1%預計值和癥狀進行分級1級 FEV1/FVC80%預計值

6、,有或無慢性咳嗽2級 FEV1/FVC70% ，50%FEV180%預計值，有或無慢性咳嗽3級FEV1/FVC70% ，30%FEV150%預計值，有或無慢性咳嗽4級FEV1/FVC70% ，FEV130%預計值，或FEV150%預計值伴慢性咳嗽鑒別診斷支氣管哮喘 ：年齡，過敏史，氣流受限可逆，經治療緩解或自行緩解支氣管擴張 ：反復咳嗽可痰，反復咯血，膿性痰，肺部固定濕性啰音肺結核 ：午后低熱，乏力，盜汗，痰查抗酸桿菌，胸片支氣管肺癌 ：痰中帶血，咳嗽性質發生改變，CT發現占位病變，阻塞性肺不張、阻塞性肺炎，纖維支氣管鏡，肺活檢有助于診斷并發癥一、自發性氣胸肺氣腫易并發自發性氣胸。如有突然加劇

7、的呼吸困難，并伴有明顯的胸痛、紫紺，聽診時呼吸音減弱或消失，叩診時鼓音調，應考慮氣胸存在，通過X線檢查，可明確診斷。二、慢性呼吸衰竭呼常在COPD急性發作時發生，癥狀明顯加重，發生低氧血癥和()高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳儲留的臨床表現三、慢性肺原性心臟病治療 治療的目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。為此，就應注意解除氣道阻塞中的可逆因素；控制咳嗽和痰液的生成；消除和預防氣道感染；控制各種可加矯治的合并癥，如動脈低氧血癥和血管方面的問題；避免吸煙和其他氣道刺激物、麻醉和鎮靜劑、非必需的手術或所有可能加重本病的因素；解除患者常伴有的精神焦慮和憂郁。一.穩定期治療教育和勸導患者戒煙支氣管舒張藥 2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿藥祛痰藥糖皮質激素 對重度和極重度患者，反復加重的患者，吸入糖皮質激素與長效2腎上腺素受體激動劑長期家庭氧療 二急性加重期治療確定急性加重期的原因及病情嚴重程度據病情嚴重程度決定門診或住院治療支氣管