1、護(hù)理查房慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD：是以氣流受限且不完全可逆為特征的疾病，氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)。病理改變主要是慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變疾病介紹慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。外因1、吸煙：為重要的發(fā)病因素；2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；3、空氣污染：如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等；4、感

2、染：主要是病毒感染和細(xì)菌感染；5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡。發(fā)病機(jī)制 目前不是很明確內(nèi)因如呼吸道防御功能及免疫功能下降、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等。病理生理病變局限中期小氣道小氣道纖維化、狹窄肺泡彈性回縮力肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞肺通氣功能，閉合容積累及大氣道早期晚期肺組織彈性彌散功能障礙，通氣/血流比例失調(diào)，肺換氣功能障礙肺泡壁膨脹破裂，肺泡周圍毛細(xì)血管廣泛損害殘氣量肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量 肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，最終發(fā)展為呼吸衰竭。臨床表現(xiàn) 癥狀（1）慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。（2）咳痰：一般為白色黏液或漿

3、液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀。早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。 。（4）喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的。（5）其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等。（4）聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。臨床表現(xiàn)（1）視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。（2）觸診雙側(cè)語顫減弱。（3）叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。體征病程分期急性加重期：指在

4、疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，灘量增加，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥和高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突然加重呼吸困難，鼓音，胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟病：COPD 肺動脈高壓 右心室肥厚 最終發(fā)生右心衰。1.肺功能測定；2.動脈血氣分析；3.胸片；4、其它：痰培養(yǎng)及藥敏試驗；生化檢查等。輔助檢查治療要點1、避免誘因2、支氣管舒張劑3、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘4、控制感染：有效抗生素5、家庭氧療6、康復(fù)訓(xùn)練病史匯報 趙某，男，81歲，因胸悶氣促10余年，加重伴發(fā)熱半月入院。 患者10余年前

5、出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，半月前，出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.4，胸悶氣急癥狀加重，走平路10米即出現(xiàn)胸悶氣急，稍有咳嗽，干咳為主，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院。病史匯報既往史：10年前肺結(jié)核病史，已愈。40 年前因“胃潰瘍”行胃大部分切除術(shù)。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“肝炎”等病史，否認(rèn)中毒、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史:出生于浙江省安吉縣，生長于浙江省安吉縣，否認(rèn)異地長期居留史，文化程度初中,職業(yè)退休,吸煙史10余年，每天20支，已戒20年、否認(rèn)飲酒史、否認(rèn)疫區(qū)居留史、否認(rèn)疫水、疫源接觸史、否認(rèn)

6、其他特殊嗜好否認(rèn)不潔性交史、否認(rèn)長期放射性物質(zhì)、毒物接觸史、否認(rèn)粉塵吸入史。病史匯報入院查體P 90次/分,R 20次/分,BP 109/60mmHg,T 36.8神清，精神軟，皮膚鞏膜未見黃染，口唇、眼瞼、甲床黏膜未見蒼白，雙側(cè)頸部、鎖骨上未及淺表淋巴結(jié)明顯腫大。心律欠齊，可及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音低，右下肺聞及濕羅音。腹平軟無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，上腹部長約20cm陳舊性手術(shù)瘢痕。 輔助檢查 2014-07-01安吉縣人民醫(yī)院CT提示：1.支氣管病變，肺氣腫伴兩肺散在肺大泡 2.左上肺部分

7、陳舊灶 3.右下肺感染考慮。血檢驗：紅細(xì)胞計數(shù)3.941012/L 血紅蛋白118g/L 血小板計數(shù)144109/L 乙型肝炎表面抗體陽性 乙型肝炎核心抗體陽性 糖化血紅蛋白A1c6.4% D-二聚體2120g/L(FEU) 白蛋白26.1g/L 球蛋白33.7g/L 鉀2.95mmol/L C-反應(yīng)蛋白55.8mg/L 超敏C-反應(yīng)蛋白48.75mg/L (2014-07-14 )24小時尿鉀、鈉、氯(尿液） ：24小時尿鉀23.1mmol/24h。輔助檢查B超：1、右側(cè)胸腔中等量積液 2、左側(cè)胸腔未見明顯積液3 、左腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常 4、右腎囊腫。心超：1、左房飽滿

8、 2、三尖瓣少量反流，輕度肺動脈高壓 3、主動脈瓣退行性變伴少量反流。心電圖：1、心房顫動 2、STT改變。冠脈CTA：冠脈多發(fā)鈣化斑塊形成，管腔不同程度狹窄，如上所述，請結(jié)合臨床。 動態(tài)心電圖：房性早搏7073次，包括31次短串房速，100次二聯(lián)律和41次三聯(lián)律，可見部分房早未下傳，偶見室性早搏1次。CT(胸部) ：兩肺陳舊性結(jié)核、兩肺炎癥、纖維化改變。兩肺肺氣腫，多發(fā)肺大泡；兩側(cè)胸膜增厚伴右側(cè)胸腔積液。縱膈多發(fā)淋巴結(jié)伴鈣化。 輔助檢查1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.陳舊性肺結(jié)核 3.心律失常：陣發(fā)性室上速 入院診斷治療計劃 予舒利迭、思力華吸入治療，拜復(fù)樂針(莫西沙星)400mg靜滴QD抗

9、感染治療，沐舒坦化痰，普米克令舒、愛全樂霧化吸入平喘。 予舒利迭、思力華吸入治療，拜復(fù)樂及威凡抗感染治療，沐舒坦化痰，普米克令舒、愛全樂霧化吸入平喘，后患者出現(xiàn)視覺異常，予以停用拜復(fù)樂針改為頭孢美唑及阿奇霉素片抗感染治療，癥狀無明顯緩解后，7.18改用泰能0.5gQ8H抗感染治療，后胸悶癥狀緩解，請心內(nèi)科會診后，予加用欣康擴(kuò)冠、阿司匹林抗血小板治療、可定調(diào)脂治療。因患者有瘀斑，既往服用拜阿司匹林有牙齦出血史，予以改為波立維抗凝治療，目前病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，已出院。護(hù)理評估2014-07-10 14:16 入院評估 BMI18.33，睡眠正常，右小腿有脹痛（評估工具NRS），無伴隨癥狀，皮膚黏膜：正常

10、，心血管系統(tǒng)：正常，神經(jīng)系統(tǒng)：正常，消化系統(tǒng)：正常，生殖泌尿系統(tǒng)：正常，關(guān)節(jié)功能：正常，配合治療，無自傷傷人。患者門診步行入院，予妥善安置，通知醫(yī)生。交班評估內(nèi)容 生命體征，意識，疼痛，外周留置針，ADL，壓瘡，跌倒，呼吸系統(tǒng)，吸氧，用藥療效和不良反應(yīng)。ADL進(jìn)食（10）可獨立進(jìn)食（10）洗澡（5）在洗澡過程中需他人幫助（0）修飾（5）可自己獨立完成（5）穿衣（10）可自己獨立完成（10）控制大便（10）可控制大便（10）控制小便（10）可控制小便（10）如廁（10）可獨立完成（10）床-椅轉(zhuǎn)移（15）需部分幫助（一人協(xié)助） （10）平地行走（15）需部分幫助（他人攙扶或使用輔助用具） （10

11、）上下樓梯（10）需極大幫助或完全依賴他人（0）總分75分，ADL等級二級，其后患者因病情好轉(zhuǎn)改為一級Branden感覺未受限（4）潮濕極少潮濕（4）活動能力偶爾行走（3）行動能力不受限（4）營養(yǎng)可能不足（2）摩擦和剪切力有潛在問題（2）總分19分Branden評分18分，高危壓瘡危險因子最近一年跌倒史無（0）意識障礙意識正常（0）視力障礙弱視（1）活動障礙（活動能力）有活動功能障礙，需他人、輔助器協(xié)助（1）活動障礙（行為）正常（0）活動障礙（排泄）如廁需協(xié)助、尿頻、腹瀉、大小便失禁（1）年齡65周歲（1）體能虛弱步態(tài)不穩(wěn)健、平衡（3）頭暈、眩暈、體位性低血壓無（0）服用影響意識或活動的藥物未

12、使用此類藥物（0）家人或其他人員陪伴有（0）總分7分，有跌倒的危險。隨著患者病情轉(zhuǎn)變，從7分變動為9分，之后又轉(zhuǎn)回7分。呼吸系統(tǒng)07-1007-1307-1407-1707-1807-1907-22咳嗽無有有有無有有咳痰無白色，痰少白色，粘液性白色，粘液性無無白色粘液性胸悶無有，活動時有，活動時無無無無氣促無有，活動時有，活動時有，活動時無無無呼吸模式自主呼吸-呼吸節(jié)律正常-呼吸困難無-咯血無-隨著患者病情的變化，呼吸系統(tǒng)的改變最為明顯吸氧吸氧評估：給氧方式：鼻塞，給氧濃度：2升/分氧療有效指標(biāo) 患者呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，發(fā)紺減輕，心率減慢，活動耐力增加。 藥物 一：從護(hù)理交班中可知患者

13、在使用拜復(fù)樂治療時，曾出現(xiàn)幻視“眼前可見紅綠色光斑”。考慮是由于患者年齡高，藥物多日使用后體內(nèi)殘留量增多，老年人代謝較慢，因此出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。后改用其他藥物，未見不良反應(yīng)。 二：“請心內(nèi)科會診后，予加用欣康擴(kuò)冠、阿司匹林抗血小板治療、可定調(diào)脂治療。因患者有瘀斑，既往服用拜阿司匹林有牙齦出血史，予以改為波立維抗凝治療。” 護(hù)理診斷有受傷的危險：視力減退 跌倒危險因子評分：7分營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 攝入不足調(diào)節(jié)紊亂：電解質(zhì)紊亂 相關(guān)疾病氣體交換受損 分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān) 清理呼吸道無效 與分泌物增多有關(guān)活動無耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供和氧耗失衡有關(guān)低效性呼吸形態(tài) 與慢喘支氣管栓

14、塞性肺氣腫有關(guān)焦慮 與健康狀況的改變、病情危重有關(guān) 護(hù)理診斷護(hù)理措施1、注意預(yù)防跌倒：指導(dǎo)家屬看護(hù)，注意拉起床欄，穿合適的褲子和防滑的鞋子，注意地面，病房走道勿堆放物品，物品放置在患者容易取到的地方，廁所有明顯的防跌警示。如果應(yīng)用血管活性藥物，應(yīng)預(yù)防體位性低血壓。2、休息：給病人采取舒適的體位，半臥位或側(cè)臥位，并注意保暖，避免感冒使病情加重。病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣舒適，保持2022和濕度5060。保證充足的休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。護(hù)理措施3、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰情況，并記錄痰液的顏色、量及性質(zhì)，咳痰是否通暢；觀察呼吸困難程度，查血氣分析和水、電解質(zhì)平衡情況。觀察活動后是否有氣

15、促，胸悶情況。4、保持呼吸道通暢：指導(dǎo)協(xié)助病人多飲水，濕化氣道，濕化痰液，遵醫(yī)囑予霧化吸入。5、用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和怯痰藥。護(hù)理措施6、飲食指導(dǎo)：予高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維的飲食。避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿b、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅果等)的食物，少量多飲；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。7、在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天3-5次，每次5一l0分鐘。護(hù)理措施8、氧療的護(hù)理：向病人說明氧療的重要性、注意事項和正確使用方法，以取得病人理解和配

16、合。告訴病人持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/min每天15h以上，提高血氧分壓。氧療過程中要密切觀察療效，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整吸氧濃度和流量，注意保持吸入氧氣的濕化。護(hù)理措施9、心理護(hù)理：關(guān)心體貼病人，鼓勵病人配合治療。要主動接近患者，傾聽病人的訴說，了解病人的焦慮程度，傾聽訴說。幫助病人了解目前的病情、程度及與疾病相關(guān)的知識(癥狀、誘因、治療和護(hù)理等)，使病人通過消除誘因、緩解焦慮心情。鼓勵聽音樂、參加下棋、聊天等娛樂活動，分散注意力。 1、減少塵埃與煙霧刺激，戒煙，避免誘因，注意保暖，預(yù)防感冒。 2、指導(dǎo)病人合理安排休息和活動量，循序漸進(jìn)，提高肺活量，逐步恢

17、復(fù)正常活動，避免勞累。出院指導(dǎo) 3、飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡，不宜過飽、過咸；戒煙酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鮮、魚蝦及油煎品，以免刺激氣道。指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅果等)的食物，少量多飲；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。如便秘時，囑多飲水，多食纖維素多的食物和水果。良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時半臥位，餐前、餐后漱口，促進(jìn)食欲。肺氣腫日久，喘息加重者，宜選滋陰生津的食物，如梨、話梅、蘋果、山楂、鱉等。出院指導(dǎo) 4、呼吸功能鍛煉：呼吸功能鍛煉是慢阻肺患者治療的一個行之有效的手段，目的是通過正確的呼吸練習(xí)，建立

18、有效的呼吸，以增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，從而可預(yù)防疾病發(fā)作和病情加重，減輕癥狀，減少患者住院次數(shù)。出院指導(dǎo) 縮唇呼吸：閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇，像吹口哨緩慢呼氣46秒，呼氣時縮唇程度由患者自行調(diào)整，勿過大過小。每次10一15分鐘，每日練習(xí)數(shù)次。 腹式呼吸：可采用臥、坐、立位練習(xí)，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，呼氣時間要比吸氣時間長1一2倍，5分鐘次，漸增加至l0一l5分鐘次，23次天。注意事項：鍛煉量以患者自覺稍累而無呼吸困難，心率較平靜時增加20次分，呼吸增加5次分為宜。 5、COPD的病人常

19、有低氧血癥存在，對此病人可以進(jìn)行長期家庭氧療(LTOT)。LTOT是COPD緩解期患者康復(fù)治療的重要措施。LTOT是指一晝夜吸入低濃度氧15h以上，并持續(xù)較長時間，使Pa0：60mmH9或Sa0：上升至90以上的一種氧療方法。LTOT可提高血紅蛋白病及治療措施的了解程度、治療措施引起的不適感染等。出院指導(dǎo)討論1、問：患者為什么會出現(xiàn)營養(yǎng)不良？ 老師解答：從患者的既往史可知，患者曾有胃大部分切除術(shù)史。因胃壁切除后，由胃粘膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子極大的減少，導(dǎo)致維生素B12吸收減少，引起貧血。同時B12的主要生理功能是參與制造骨髓紅細(xì)胞，所以，患者的血檢查中RBC和Hb都低于正常值。同樣，由于胃大部分

20、切除術(shù)后胃容積減小，故患者自覺食欲減退。長此以往，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不足，機(jī)體消瘦，活動無耐力。問老師提問 答同學(xué)回答 討論2、問：患者存在的護(hù)理問題有清理呼吸道無效，那么有哪些護(hù)理措施？ 答：叩背，超聲霧化吸入，吸痰，呼吸運動鍛煉等。 老師提示：該患者不可以叩背。因為從輔助檢查可知，該患者“肺氣腫伴兩肺散在肺大泡 ”。叩背容易引起肺大泡破裂，導(dǎo)致氣胸，加重患者病情。因此，該患者不能叩背。討論3、問：從輔助檢查可知患者血鉀偏低，那么相應(yīng)的護(hù)理措施是什么？ 答：補鉀。靜脈補鉀或者口服補鉀。 1、靜脈補鉀濃度、速度和每日總量： 氯化鉀靜脈給藥濃度：20-40mEq/L；氯化鉀靜脈給藥速度：60 mEq/L或速度20