1、門診病歷書寫第1頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫一.門診病歷規范書寫的重要性門診病歷書寫質量與管理一直是醫院醫療質量管理的薄弱環節,隨著醫療事故處理條例的實施，對病歷書寫與管理也提出了更加嚴格的要求。現實醫療糾紛很多發生在門診診療活動中，而門診病歷是反映門診診療活動的唯一原始憑證，是醫療責任定性的依據，其法律地位不容忽視。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫門診病歷也是評價醫療質量的重要依據，是門診診療工作的真實記載，真實反映醫療機構的醫療質量、技術狀況和管理水平，是考核醫務人員的重要內容，門診病歷書寫質量的好壞，從一

2、定程度上反映醫務人員的醫療責任心和工作態度。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 2008年8月16日衛生部 國家中醫藥管理局文件 衛醫發（2002）190號關于印發病歷書寫基本規范（試行）的通知（略）第4頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫病歷書寫基本規范第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析整理行程醫療活動記錄的行為。第5頁，共42

3、頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔檢查與門診病歷書寫第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡第7頁，共42頁，2022年，5月20日

4、，0點7分，星期四口腔檢查與門診病歷書寫第七條病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔檢查與門診病歷書寫第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷 的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第9頁，共42頁，2

5、022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。

6、患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第11頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫二、門診病歷的格式和內容 病歷書寫要求具有科學性和準確性。 書寫時一律使用醫學用語，字跡要清晰， 禁 止涂改、偽造。第12頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫病歷的基本內容和書寫要求如下：(一)病史采集： 是醫師對疾病做出診斷的第一件重要的工作。醫師采用簡潔、全面、有序的方式問診了解疾病發生、進展、治療經過以及患者全身狀況。病史采集的內容包括患者的主訴、口腔病史、全身病史，以及患者的一般資料 。第1

7、3頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫1、一般資料 包括姓名、性別、年齡、民族、工作單位、婚姻狀態、家庭住址、聯系方式以及藥物過敏史。2、病史1)主訴:指患者前來就診要解除的主要痛苦。 主訴=主要癥狀+發生部位+持續時間第14頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫2)口腔病史 現病史：圍繞患者主訴進行，詢問患者的主要癥狀，發生部位，時間、誘發因素及治療過程。 既往史：與現有口腔疾病有關的既往疾病和治療史3)全身病史 傳染病史、系統病史、過敏史和用藥史、心理和精神病史。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口

8、腔門診病歷書寫(二)口腔檢查和診斷 是口腔醫學生必須掌握的基本技能。掌握常用的檢查方法，對選擇性檢查掌握其適應癥、方法以及結果的判讀。 第16頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四第17頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫1.口腔檢查的準備 檢查常備器械、調節好牙科綜合治療臺和燈光、帶好口罩、帽子，對操作區的臺面、調節燈光的把手覆蓋一次性薄膜，并注意更換，避免交叉感染。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 2.口腔檢查的方法 1) 一般檢查 a. 視診：全身健康狀況、頜面部情況（是否對稱有無畸形）、口腔軟

9、組織（牙齦、口腔黏膜、舌體舌乳頭的情況、唾液腺導管口的分泌）牙齒和牙列。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 b. 探診可檢查：1、齲或缺損的部位、深淺、質地、是否敏感及露髓； 2、充填體邊緣的密合程度，有無繼發齲及懸突； 3、牙本質敏感的確切部位和敏感程度。 4、用牙周探針探測牙周袋的深度，齦下牙石的部位及數量。 5、檢查瘺管的方向第20頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫c. 叩診 叩痛的結果記錄（）（）（） （ ）（ ） d. 捫診 檢查根尖周組織是否存在炎癥和牙合創傷。捫可疑病變部位，了解病變部位捫痛、波動感、范

10、圍。對頜面部的腫物要注意皮膚的溫度、濕度、硬度與彈性，病變的范圍、深度、形態、大小以及與深部組織和皮膚或粘膜的關系，活動度、觸痛，對骨折還要看骨的連續性，有無臺階壓痛、骨擦音或異常活動。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫e. 咬診 檢查根尖周膜是否存在炎癥、創傷，牙齒的合關系，頜干擾早接觸的部位。分為：空咬法、咬實物法、咬合紙法。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫f. 牙齒松動度檢查 1度松動 牙向唇（頰）舌方向活動幅度在1mm以內 2度松動 牙向唇（頰）舌方向活動幅度在1-2mm， 且伴有近遠中方向活動 3度

11、松動 牙向唇（頰）舌方向活動幅度在2mm以上，且伴有近遠中及垂直方向活動。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫2）特殊檢查 a. 牙髓溫度測試法：冷測法、熱測法 b. 牙髓活力電測法 c. X線片檢查 d. 竇道檢查法 e. 碘酊染色法 f. 麻醉檢查法 第24頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 g. 光纖透照檢查法 h.唾液腺分泌檢查 i.牙周袋測量 j.全景x線檢查，x線頭影測量術，x線造影檢查，CT檢查、MRI檢查 k.穿刺、活體組織檢查第25頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫

12、（三）口腔病歷記錄 牙位的書寫符號 恒牙 87654321 12345678 87654321 12345678 乳牙 EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE第26頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫國際牙醫協會（FDI）建議的牙位記錄法 恒牙： 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38乳牙： 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74

13、 75第27頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫窩洞的書寫符號： 切端：I (incisal surface) 頰側：B(buccal surface) 舌側：L(lingual surface) 牙合面：O(occlusal surface) 唇側：La(labial surface) 近中：M(mesial surface) 遠中：D(distal surface第28頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第29頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第30頁，共42頁，2022年，5月20日，

14、0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第31頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫根據病情制定治療計劃（一）一般原則1、已完成口腔檢查和診斷2、已完成患者的評估3、內容包括主訴牙合其他患牙的系統治療方案。4、治療的順序：一般首先控制主訴牙的急癥或進行主訴牙的治療。5、口腔健康指導6、患者知情同意第32頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫（二）治療順序 復雜病例的治療目的常需要分階段進行，一般包括急診期、控制期、治療期和維護期。1、急診期：迅速解除患者的痛苦。2、控制期：終止疾病的進展，消除引起癥狀的原因。3、治療期：治療患牙所患疾病，

15、恢復咀嚼功能。4、維護期：觀察病變愈合情況、檢查患者自我保健的執行情況。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第34頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫第35頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫書寫要求 1. 首先記錄主訴牙，也就是引起主要癥狀的患牙。先記錄牙位，再按照口腔檢查順序，記錄一般檢查的檢查結果，如視診、探診、叩診、捫診、咬診及松動度情況。再描述所選擇的特殊檢查的結果，記錄陽性體征。結合病史也應記錄有意義的陰性所見。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔

16、門診病歷書寫 2. 記錄非主訴牙的牙體牙髓疾病及治療情況。 3. 記錄牙周、粘膜、牙列和頜面部陽性所見。 4、診斷：主訴牙的診斷包括牙位、和疾病名 稱，要求名稱正確、依據充分。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 5、治療設計 ：根據治療設計原則，做出全面的治療設計。 6、治療記錄：應記錄患牙牙位及齲洞、缺損或開髓的部位（符號），以及治療中的關鍵步驟及其所見。第38頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 如：齲的治療嗎，應記錄去腐后的深度、有無露髓、敏感程度、所用充填材料和所做的治療。 牙髓病的治療時，應記錄開髓的情況，是否麻醉、有無出血、出血的量及顏色、拔髓時的牙髓的外觀、根管數目及通暢程度。第39頁，共42頁，2022年，5月20日，0點7分，星期四口腔門診病歷書寫 根管治療時，應記錄各