1、主動脈夾層進展主動脈夾層進展血管的構成內膜中膜外膜血管的構成內膜主動脈夾層進展 主動脈夾層定義 主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥 主動脈夾層定義 主動脈夾層是血液滲入主動脈主動脈夾層分型Debakey分型Stanford分型|_| A B主動脈夾層分型Debakey分型Stanford分型|主動脈夾層分類DeBakey分類：型：病變起始升主動脈延伸至降主動脈型：病變限于升主動脈至主動脈弓（左鎖骨 下動脈開口近端）型：病變始于降主動脈左鎖骨下動脈開口延 伸至腹主動脈Stanford分類：A型：凡升主動脈受侵犯者（包括和型）B型：病變在鎖骨下動

2、脈開口遠端（即型）主動脈夾層分類DeBakey分類：主動脈夾層臨床分期依據病程： 病程短于2周：急性主動脈夾層，占2/3 病程長于2周：慢性主動脈夾層，占1/3主動脈夾層臨床分期依據病程： 主動脈夾層病因主動脈中層囊性變性：是先決條件高血壓: 是導致夾層的重要因素動脈硬化：非升主動脈夾層主要病因 損傷動脈壁的其它原因 主動脈夾層病因主動脈中層囊性變性：是先決條件 主動脈夾層臨床表現(一)突發劇烈胸痛（見于90%的患者） 疼痛強度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴大疼痛常呈持續性，若突然消失又復出現提示 夾層再次撕裂少數病人呈無痛性夾層 主動脈

3、夾層臨床表現(一)突發劇烈胸痛（見于90%的患者） 主動脈夾層臨床表現(二)高血壓伴“休克”外貌約半數近端夾層和幾乎全部遠端夾層有高血壓 除少數Marfan綜合征外，急性發作時都有高血 壓，并伴有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而 貌似休克 夾層累及頭臂動脈可出現一側假性低血壓低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結果 主動脈夾層臨床表現(二)高血壓伴“休克”外貌約半數近端夾層 主動脈夾層臨床表現(三)夾層破裂或壓迫癥狀：心血管系統神經系統消化系統秘尿系統呼吸系統 主動脈夾層臨床表現(三)夾層破裂或壓迫癥狀： 主動脈夾層死亡原因心包積血為最常見死亡原因，在2周內死亡者占70%死亡原因大多是由于分離

4、進行性加劇引起的主動脈破裂，未經診治的急性主動脈夾層在頭48小時中死亡率為56%其它死亡原因：急性腎衰、缺血性壞死、腦卒中或大嘔血、大咯血致出血性休克 主動脈夾層死亡原因心包積血為最常見死亡原因，在2周內死亡 主動脈夾層檢查心電圖胸片超聲CTMRIDSA造影 主動脈夾層檢查心電圖心電圖檢查急性主動脈夾層本身無特異性改變高血壓者有左室肥大勞損冠狀動脈受累出現心肌缺血或心梗改變心包積血時出現急性心包炎的心電圖改變心電圖檢查急性主動脈夾層本身無特異性改變X-線平片檢查應作為主動脈疾患的常規診斷發病前后對比主動脈形態發病后行一系列胸片追蹤主動脈進行性增寬X線的局限性：不具有確診的價值，對“定性” 和“

5、定量”有一定的限度X-線平片檢查應作為主動脈疾患的常規診斷超聲及多普勒檢查二維超聲心動圖可觀察到分離內膜片的擺動征、真 假雙腔征、主動脈根部擴張、主動脈增寬、主動脈 瓣關閉不全和識別并發癥（心包積血、胸腔積血等）多普勒超聲：可檢出主動脈夾層分離管腔雙重回聲之 間的異常血流，還可進行夾層分型、破口定位、主動 脈瓣返流定量分析和心室功能測定局限性：對主動脈弓以遠或局限性主動脈夾層診斷 有困難（難以清晰顯示主動脈全貌），假陽性較高超聲及多普勒檢查二維超聲心動圖可觀察到分離內膜片的擺動征、真CT檢查可顯示主動脈擴張、鈣化而向管腔中央移位的內膜 或動脈內膜撕裂所致的內膜瓣（呈極薄的低密度線 影）、假腔內

6、新鮮血栓形成所致的密度增高影等局限性：對降主動脈夾層準確性高，而對主動脈升、弓段扭 曲可致假陽性或假陰性不能確定夾層分離的入、出口和分支血管情況不能估計主動脈瓣關閉不全CT檢查可顯示主動脈擴張、鈣化而向管腔中央移位的內膜主動脈夾層進展主動脈夾層進展主動脈夾層進展MRI檢查可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多 參數成像，且不需造影劑即可全面觀察病變類型和范 圍及解剖形態的變化尤其是夾層累及腹主動脈時，可清晰顯示夾層的真、 假腔、內膜撕裂的位置及病變與主動脈分支的關系缺點：費用高不能對帶起搏器和人工關節等金屬的病人進行檢查不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況MRI檢查可橫軸位、矢狀位、冠狀

7、位及左前斜位等多方位、多主動脈DSA造影最大的優點是能證實內膜撕裂的入口、出口，能 明確主動脈分支和主動脈受累情況，估計主動脈 瓣關閉不全的嚴重程度對外科醫生確立診斷、制定手術計劃多數認為是 必要的局限性：為創傷性檢查，對急性期極危重者有一 定危險性主動脈DSA造影最大的優點是能證實內膜撕裂的入口、出口，能 主動脈夾層早期急診治療所有高度懷疑者均應收入急診監護病房，監測 血壓、心率、尿量等減輕疼痛，防止夾層進一步擴展：及時降低收縮壓：控制在100110mmHg或降 至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的最 低水平控制心室率：無論是否有高血壓或疼痛應給予- 阻滯劑，使心率控制在6070bpm.

8、 主動脈夾層早期急診治療所有高度懷疑者均應收入急診監護病房 主動脈夾層早期治療藥物選擇 首先靜脈應用 血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油 鈣拮抗劑：佩爾地平、地爾硫卓（合貝爽） 受體阻滯劑：烏拉地爾（壓寧定） 口服 ACEI：卡托普利（開博通） 鈣拮抗劑：氨氯地平（絡活喜） 受體阻滯劑：倍他樂克 主動脈夾層早期治療藥物選擇 首先靜脈應用 主動脈夾層早期治療藥物選擇應合理選擇或聯合應用口服降壓藥物加強療效 需注意，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓者 降低血壓后可使缺血加重，不可采用過度降壓 治療對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使 用-受體阻滯劑以降低心肌收縮力 主動脈夾層早期治療藥物選擇應合理選擇或聯合應用口服降壓藥物 腔內治療的原理 經皮主動脈內帶膜支架置入術 是建立在傳統血管外科技術與血管腔內介入技術之上的新的治療模式。開創了擴張性血管病治療的新篇章。 腔內治療的原理 是建立在傳統血 介入治療適應證Debakey 型Stanford B型 介入治療適應證治療目的與方案 目的 阻止病情發展 預防瘤體破裂 改善臟器血供 方案 封堵第一裂口(入口) 治療目的與方案 目的CTADSA裂口的評估方法CTA裂口的評估方法手術方法局麻或全身麻醉左肱動脈