1、外科病人的體液平衡概述外科病人在治療過程中經常會出現不同類型的水、電解質和酸堿失衡。對各種失調做出正確的判斷并做出積極正確的處理，將直接關系到病人的安危、治療效果。體液的主要成分是水和電解質，可分為細胞內液和細胞外液。細胞外液可分為無功能和功能性兩類。概述細胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質。細胞內液中最主要的陽離子是K+和Mg2+，主要陰離子是HPO42-和蛋白質。血漿滲透壓是290310mOsm/L。保持滲透壓的穩定，是維持細胞內外液平衡的基本保證正常人體水的分布概述體液及滲透壓的穩定由神經-內分泌系統調節。 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統 體液滲透壓

2、腎素-醛固酮系統 血容量人體體液的正常PH值是保持在7.400.05。血液中的緩沖系統以HCO3-/H2CO3最為重要。 體液代謝的失調體液平衡失調可以分為：容量失調、濃度失調、成分失調。正常 等滲性 高滲性 低滲性體液異常代謝分布體液異常代謝分布體液異常代謝分布等滲性缺水等滲性缺水：水與鈉成比例的喪失。等滲性缺水的病因：消化液的急性喪失、體液喪失在感染區或者軟組織內。臨床表現：沒有口渴。短期內體液丟失量達到體重的5%（細胞外液的25%）時，患者出現休克表現。此時可出現酸堿失衡。治療：治療原發病。應該針對性糾正細胞外液的減少。低滲性缺水低滲性缺水：水和鈉同時喪失，失鈉多于失水，血清鈉低于正常范

3、圍，細胞外液呈低滲狀態。 病因：a 胃腸道消化液持續性丟失；b 大創面慢性滲液；c 排鈉利尿劑 d 等滲性缺水治療時補水過多。低滲性缺水一般無口渴感，常見癥狀有惡心，嘔吐，頭暈，視物模糊，軟弱無力等。分度： 輕度：135130mmol/l，疲乏，頭暈，手足麻木。 中度：130120mmol/l，嘔吐，脈搏細數，血壓不穩，視 力模糊，站立性暈倒。 重度：120mmol/l以下， 神志不清，腱反射消失，甚至昏 迷。紅細胞計數，血紅蛋白計數和血細胞比容增高。尿比重降低。電解質檢查可明確診斷。低滲性缺水治療：補充鈉量公式：（血鈉正常值血鈉測得值） 體重 0.6或0.5（女）臨床估算： 輕度：13513

4、0mmol/l 補： 0.5g/kg 中度：130120mmol/l 補： 0.75g/kg 重度：120mmol/l以下 補： 1g/kg高滲性缺水高滲性缺水：失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態。病因：a 水分攝入不足：食管癌吞咽困難等 b 水分喪失過多：高熱大汗等分度： 輕度：缺水量為體重2%-4%，僅感口渴 中度：缺水量為體重4%-6%，感極度口渴，乏力， 少尿，皮膚失去彈性，煩躁不安 重度：缺水量超過體重6%，躁狂，幻覺，昏迷電解質檢查可確診。高滲性缺水補充5%葡萄糖液或0.45%氯化鈉液補充液體估計方法： 按每喪失體重的1%補液400500ml計算。 補水量：（血納

5、測得值-血鈉正常值） 體重4水中毒機體入水量超過排水量，以致水在體內潴留，引起細胞內外液容量都擴大的低鈉血癥，又稱稀釋性低鈉血癥，少見。病因：a 補水過多 b 腎功能不全 c 抗利尿激素分泌過多。腦細胞腫脹引起顱內高壓。紅細胞計數，血紅蛋白計數和血細胞比容均降低。水中毒 停止輸入水 滲透性利尿劑：20%甘露醇 利尿：呋塞米 透析治療（最有效）鉀的異常細胞外液中鉀離子濃度的異常變化。正常鉀濃度：3.55.5mmol/l1 低鉀血癥（低于3.5mmol/l) 病因：a 攝入不足 b 丟失過多 c 分布異常臨床表現：四肢軟弱無力，腱反射減弱，食欲減退，腹脹和腸麻痹。嚴重時可有心律紊亂，血壓降低，淡漠

6、，嗜睡或神智不清。心電圖變化：T波平坦，雙相或倒置，S-T段下降，Q-T間期延長和出現“u”波。電解質檢查結合臨床可確診鉀的異常補充鉀具體方法：每天補鉀4080mmol(36g),嚴重低鉀患者可達100200mmol每1000ml液體中含鉀量不超過40ml（KCL 3g）含鉀溶液輸注速度在20mmol/h以下見尿補鉀（40mmol/h)鉀的異常2.高鉀血癥：血鉀濃度超過5.5mmol/l.病因：a 攝入過多 b 腎排鉀功能減退 c 細胞內鉀外移臨床：一般無特異表現。嚴重可致心博驟停。 心電圖：T波高尖，P波波幅下降，隨后出現QRS增寬。治療：.停止補鉀 .降低血鉀濃度 （1）促使鉀轉移至細胞內

7、：a 碳酸氫鈉 b 葡萄糖溶 液加胰島素 （2）甘露醇導瀉 （3）透析治療 .抗心律失常：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣代謝性酸中毒病因： 1、 堿性物質丟失過多：腹瀉，腸瘺，膽瘺等 2、 酸性物質過多：循環衰竭，組織缺血缺氧 3、 腎功能不全臨床表現：呼吸深快，面頰潮紅，心律加快，血壓偏低。呼氣帶有酮味。治療：病因治療為主 HCO3為1618mmol/l可自行糾正，不宜用堿劑 HCO3低于10mmol/l，需輸液和用堿劑治療代謝性堿中毒病因： 胃腸液丟失過多； 堿性物質攝入過多； 缺鉀； 利尿過多臨床表現：一般無明顯癥狀，可有呼吸淺慢，或精神神經方面的異常。可有低鉀血癥和缺水表現。治療：積極治療原

8、發病。 嚴重堿中毒HCO3為4550mmol/l， PH7.65，可用稀釋的鹽酸溶液。臨床處理的原則水、電解質和酸堿平衡失調是外科臨床常見的病理生理變化。處理水、電解質和酸堿平衡失調的基本原則是：充分了解病史，詳細的體格檢查；即刻的實驗室檢查；正確判斷平衡失調的類型和程度；在治療原發病同時及時制定糾正失衡的治療方案并積極執行。思考題（一）、一女性患者，反復嘔吐20天，伴全身乏力5天，腹部隱痛。體查：脈搏114次/分，血壓12/8kPa（90/60mmHg），淺靜脈萎縮，心肺無異常。實驗室檢查：Hb186g/L,RBC6.41012/L,BUN6.5mmol/L。 1、詢問病史時下列那項為各型缺水所共有 A 頭昏 B 尿量減少 C 嘔吐 D 口渴 E 煩躁2、對于該患者缺水診斷意義最小的檢查項目為A紅細胞比容 B 尿比重測定 C 血清鈉離子測定 D Hb測定 E BUN測定3、在該患者補液時，當尿量未監測時，最不應該補充： A 等滲鹽水 B 血漿 C 右旋糖酐 D 5%碳酸氫鈉 E 10%氯化鉀 思考題4、在該患者補充血容量和鈉鹽后，補堿性液體因依據 A 呼吸頻率 B血清鈉水平 C 血清HCO3- 水平 D 血氣分析結果 E 尿量 5、若患者體重為60公斤，血清鈉為130 mmol/L，第一天應補充： A 10%葡萄糖溶液3000毫升+5%葡萄糖鹽水1500毫升 B 10%葡萄糖溶