1、(完整word版)眼科高級職稱答辯題及參考答案(完整word版)眼科高級職稱答辯題及參考答案PAGE11(完整word版)眼科高級職稱答辯題及參考答案青光眼白內障聯合手術適應癥和手術方法，術中并發癥、預防措施和應急處置；適應癥：青光眼同時有白內障并且顯著影響視力者；對于早請青光眼或僅局部點一種藥物即可將眼壓控制在正常的閉角型青光眼，可選擇虹膜周邊切除術聯合白內障摘除術及人工晶體植入術；青光眼藥物控制不良，同時伴有未成熟期白內障，視力下降到以下或患者有明顯的自覺視物不清，并要求白內障手術者；曾行青光眼手術而眼壓仍失控，且晶狀體已有明顯混濁，估計再次手術可能會有因晶狀體混濁加重而引起視力下降者；對

2、于已經是晚期的青光眼同時患有白內障，即使呈管狀視野，也應盡量同時聯合白內障手術并植入晶體；白內障膨脹期繼發青光眼；晶狀體源性青光眼；開角型青光眼同時有白內障者。手術方法：復合式小梁切除術聯合白內障摘除聯合人工晶體植入；非穿透小梁手術聯合非吸收性青光眼引流器（或透明質酸鈉生物膠）聯合白內障手術；房角分離前房形成聯合白內障摘除聯合人工晶體植入；虹膜周邊切除聯合白內障摘除聯合人工晶體植入；眼內引流閥植入術聯合白內障摘除聯合人工晶體植入；青光眼術后濾過泡修補聯合白內障摘除聯合人工晶體植入。術中合并癥、預防措施和應急處置：角膜內皮損傷：前房內始終存有粘彈劑，以保護角膜內皮細胞；角膜后彈力層脫離：主要見于

3、：手術器械反復出入前房；或角鞏膜緣切口的內口不夠大。因此角鞏膜切口不宜過小，若發現有后彈力膜脫離，應在縫合傷口后，想前房內注入消毒空氣；截囊失敗：瞳孔不易散大時，有粘連的虹膜，應徹底分離粘連部位后再進行截囊；若有殘留較大的前囊膜片，擔心貼附到內皮導致內皮混濁水腫，可在晶體注吸干凈后，注入粘彈劑到前房，用撕囊鑷撕下或者用囊膜剪剪除；虹膜根部離斷：主要見于淺前房的患者，在截囊時截囊針伸入前房而將虹膜勾傷；或者在角鞏膜全層剪開時，角膜剪插入眼內的位置不合適，在剪開角鞏膜緣的同時損傷虹膜根部。根據虹膜根部離斷范圍的大小，決定是否進行縫合；瞳孔緣撕裂：多見于虹膜后粘連及長期點縮瞳劑者。一般發生在截囊針分

4、離虹膜后粘連時及大晶體核從小瞳孔娩出時。預防方法：術前盡量散大瞳孔，對不能散大的瞳孔，在做虹膜分離時，動作輕緩，必要時可及時做瞳孔緣部的虹膜切開；晶狀體脫位：波切聯合氟化碳液漂浮晶體取出后睫狀溝縫合人工晶體；后囊破裂玻璃體外溢：前部波切，睫狀溝植入晶體或者二期植入；脈絡膜上腔驅逐性出血：預防措施：術前盡可能將眼壓降到正常水平；手術充分麻醉；手術前后避免使用腎上腺素類縮血管藥物；球后及球周麻醉時，避免麻醉劑過量注射；術前眼壓高者，做眼球切口時，要緩慢切開并逐漸并間斷放出房水；對于易感者采取預留縫線，一旦發生切口有裂開趨勢，立即結扎縫線閉合傷口；術后避免突然用力的動作等；處理方法：立即放松上直肌縫

5、線，減少對眼球的牽拉；結扎預留縫線封閉傷口；對于傷口不易縫合者，應盡快在附近方便的部位做鞏膜切開或穿刺放出脈絡膜上腔的血液，邊放邊縫合傷口；必要時從6點方位角膜緣進針，向前房內加壓注入生理鹽水、平衡液或注入粘彈劑，幫助脈絡膜向后復位，并兼有止血及排出積血的多種作用；術中內心等待出血停止，再清理前房和玻璃體中的積血，然后牢固縫合傷口；對術中為放血的病人，在術后應用藥物止血、化瘀，一個半月后，待血液凝塊液化后再及時放液。原發性青光眼的分類、治療原則、手術時機選擇、手術適應證及手術方法，手術后觀察要點和治療措施；原發性青光眼的分類：原發性青光眼 閉角型青光眼 急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼 膨隆虹

6、膜型高褶虹膜構型及高褶虹膜綜合征睫狀環阻滯性閉角型青光眼開角型青光眼 高眼壓性青光眼 正常眼壓性青光眼 分泌過多性青光眼治療原則：藥物治療的原則：正確診斷是選擇治療的前提條件（閉角型青光眼，一經確診，早期激光虹膜切開或手術虹膜切除都有良好的效果。藥物治療僅用于急性高眼壓，手術前的準備或手術后眼壓不能良好控制的患者。開角型青光眼，通常先用藥物治療）。靶眼壓（正常眼壓青光眼，眼壓至少下降30%；輕的視乳頭和視野損害，其眼壓值應20mmHg；進展的視乳頭和視野損害，其眼壓18mmHg；明顯的視乳頭損害和視野病變，眼壓應15mmHg）；聯合用藥（前列腺素類藥拉坦前列腺素可和各類藥物聯合使用；B受體阻滯

7、劑和縮瞳藥，B受體阻滯劑和擬交感神經藥，縮瞳劑和擬交感神經藥均可聯合使用）。手術治療原則及術式選擇：接觸機械性阻塞，疏通生理性房水循環途徑的手術 閉角型青光眼周邊虹膜切除術激光虹膜切開術激光周邊虹膜成形術睫狀環阻滯型青光眼：激光光凝睫狀突，使其收縮而解除阻滯或者采用晶狀體玻璃體切除術，講玻璃體前界膜盡量完全切除，使玻璃體腔與后房貫通，解除睫狀環阻滯；原發性嬰幼兒型青光眼：房角切開術（內路）和小梁切開術（外路）；開角型青光眼：激光小梁成形術；準分子激光直接切開房水阻力所在的小梁網和鄰管組織，直接開房Schlemm管引流房水；重建房水外流途徑的濾過性手術：適用于小梁網功能嚴重受損，房水不能通過小梁

8、網和Schlemm管而外流，從而引起眼壓升高的各種類型的青光眼。包括小梁切除術、鞏膜咬切術或灼瘺術、虹膜嵌頓術、非穿透小梁術和導管植入物引流術等；破壞睫狀體，減少房水生成的手術：睫狀體冷凝術、睫狀體光凝術、睫狀體高能超聲波治療術，適用于絕對期或近絕對期的頑固性青光眼。術后觀察要點及治療措施：觀察要點：視力眼壓；結膜及濾過泡、縫線；角膜；前房深度及房閃；虹膜及瞳孔；房角；晶狀體；視神經乳頭及脈絡膜視網膜；給予抗生素、激素、非甾體抗炎藥點眼，預防感染和炎癥反應；給予散瞳藥，減少虹膜粘連和炎癥反應；術后按摩或者壓迫；營養視神經；濾過手術并發癥術中并發癥：有關麻醉的并發癥球后麻醉時發生出血；黑矇；球周

9、麻醉時發生球結膜水腫；上直肌損傷：血腫；損傷；結膜損傷；鞏膜損傷；前房出血；玻璃體脫出；驅逐性出血；術后早期并發癥：術后淺前房或無前房；術后前房出血；術后濾過泡形成不良；虹膜睫狀體炎；眼內炎；遲發型脈絡膜出血；交感性眼炎；術后晚期并發癥：濾過瘢痕與手術失敗；包裹性濾過泡；濾過泡漏；眼內炎；低眼壓性黃斑病變。黃斑部疾病的診斷及鑒別診斷；黃斑裂孔診斷：視力下降，黃斑中心圓形紅色斑，Watzke征陽性，OCT可以明確診斷。輔助檢查有：OCT、多焦電生理、視野檢查、FFA、眼底自發熒光技術鑒別診斷：假裂孔，較厚的黃斑前膜在中央空隙處可以透見其下視網膜及脈絡膜，呈紅色斑，易與黃斑裂孔混淆，假裂孔時，Wa

10、tzke征陰性，無灰或黃色沉積，視力較好，OCT可明確鑒別；黃斑囊樣變性：視網膜組織完整，視網膜層間囊樣積液。若囊腔破裂成大囊，檢眼鏡下可有黃斑裂孔類似的表現，FFA造影可鑒別。黃斑視網膜前膜診斷：視力可無變化或伴有視力下降、視物變形，視網膜表面絲綢樣或金箔樣反光，細小血管扭曲，放射狀皺褶，OCT可明確診斷。FFA可見視網膜小血管迂曲，熒光素滲漏，黃斑水腫時呈強熒光。玻璃體黃斑牽拉綜合征診斷：視力下降，視物變形了后極部視網膜前膜狀物，黃斑區可有皺褶、水腫、假孔或裂孔形成，視網膜血管因牽拉而變形。FFA可見黃斑區不同程度的熒光素滲漏。OCT具有診斷意義。鑒別診斷：用OCT與黃斑前膜和黃斑裂孔相鑒

11、別。黃斑囊樣水腫診斷：癥狀：視力緩慢減退，可有相對或絕對忠心暗點；體征：黃斑中心凹反射彌散或消失；視網膜水腫區呈不同程度發光增強或綢緞樣反光，視網膜增厚。晚期黃斑水腫呈蜂窩狀或囊狀外觀，囊壁視網膜厚薄不均勻，可見蜂窩狀內部的分隔及血管暗影。FFA：最具診斷價值。OCT：中心凹視網膜神經上皮明顯增厚，甚至呈山峰狀，視網膜外叢狀層內一個至多個囊腔。視野：忠心相對或絕對暗點，Amsler表中心暗點和變形更明顯。鑒別診斷：中漿：多見于青壯年，黃斑部盤狀漿液性視網膜淺脫離和或漿液性RPE脫離，有自限性并有復發傾向。FFA有RPE滲漏點或和漿液性RPE脫離；CME的FFA是黃斑區花瓣狀熒光素積存；視網膜中

12、央動脈阻塞：急診突然視力下降，黃斑櫻桃紅點，后極部視網膜呈乳白色腫脹。FFA可顯示視網膜中央動脈供血受阻或不足，動脈不充盈或充盈遲緩或循環時間延長等。黃斑出血診斷：視力下降；視網膜前、淺層、深層、視網膜下出血；FFA和OCT可診斷。老年性黃斑變性診斷：發病年齡在45歲以上，年齡越大，發病率越高，雙眼先后發病中心視力緩慢下降，可有視物變形，眼前有注視性暗影，最終中心視力喪失。周邊視力存在。 眼底檢查： 干性型：早期可見黃斑區色素紊亂，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。發病晚期，黃斑部可有金屬樣反光，視網膜色素上皮萎縮呈地圖狀，可見囊樣變性。濕性型：多有融合的邊界不清的玻璃疣，黃斑有暗黑色圖形，或不

13、規則的病灶，隆起范圍可在1-3個PD，大量視網膜下出血，可進入玻璃體內，形成玻璃體出血晚期病變區呈灰白色瘢痕。 眼底熒光血管造影：呈現透見熒光時，表現視網膜色素上皮萎縮，色素沉著處可有遮蔽熒光，早期有花邊狀或網狀新生血管，后期有熒光素滲漏（濕性型）。鑒別診斷濕性老黃：中滲：青壯年，單眼發病，病變范圍常1PD，炎性滲出，抗炎效果好；高度近視：視乳頭周圍黃斑萎縮性病變；血管樣條紋癥：棕黑色血管樣條紋；外傷性脈絡膜破裂：向心圓弧形脈絡膜萎縮；脈絡膜黑色素瘤：FFA早期為弱熒光，后迅速呈斑駁強熒光并有滲漏。超聲有助診斷；黃斑分支靜脈阻塞：黃斑區附近滲出、出血、水腫；但見不到CNV的機化膜，出血更靠近血

14、管工，且沿神經纖維方向的出血。FFA可確診。外層滲出性視網膜病變：FFA沒有視網膜血管床的異常，而有視網膜下新生血管膜典型或隱匿性視網膜下新生血管的熒光表現；視網膜大血管瘤：常見于高血壓患者，可有大量的出血滲出，IGC造影i發現視網膜動脈的大動脈瘤病灶；干性老黃：周邊玻璃疣：位于黃斑區以外近視性變性：黃斑區萎縮，視盤改變，無玻璃疣；中漿：漿液性視網膜隆起，色素上皮脫離和斑點狀色素上皮萎縮，無玻璃疣，患者年齡45歲青壯年45歲青壯年，極少老年眼底色素紊亂，玻璃膜疣，出血，滲出滲出，出血， 色素不均漿液性脫離，色素紊亂FFA窗樣缺損，典型或隱匿的新生血管視網膜下新生血管冒煙或墨漬樣滲漏病因年齡相關

15、因素各種炎癥不明，與緊張勞累有關治療抗氧化或手術激光抗炎癥治療符合適應癥者激光預后不佳對抗炎治療有效者視力預后好符合適應癥者，早日激光佳，可自愈特發性漿液性視網膜色素上皮脫離診斷：癥狀：視力不受影響或輕度減退，視物發暗或變形，很少有絕對性中心暗點；體征：1/41PD大小的圓形隆起病灶；隆起的色素上皮呈一拱形屋頂，黃紅色；FFA：早期出現與病灶形態大小完全一致的強熒光，并隨即熒光增強呈染料積存現象。鑒別診斷：漿液性RPE脫離視網膜囊腫眼底豬囊尾蚴病（小，局限，早期）眼底典型為圓形視網膜下拱屋頂狀及視網膜下隆起，色杏紅，可透光視網膜層間圓形隆起呈球形，色杏紅，透光強視網膜下隆起，玻璃體內球形，可有

16、頭節，壁上有彩色光暈光照不移動不移動強光照有阿米巴樣蠕動病程數月、年無改變可伴發視網膜脫離玻璃體反應重治療觀察查原因，如有視網膜脫離需手術全身驅蟲，眼部手術取囊蟲激光治療眼底出血性疾病的適應癥選擇；重度非增殖性糖尿病視網膜病變，眼底有下列任何一種表現：4個象限中每一象限視網膜出血數超過20；2個象限視網膜靜脈串珠；1個象限視網膜微血管異常缺血型視網膜中央靜脈阻塞，可行全網膜光凝，防止新生血管視網膜分支靜脈阻塞，合并黃斑水腫或無灌注區超過5-7PD時，可予以光凝。視網膜靜脈周圍炎，在無灌注區應予以播散光凝糖網的分期、診斷及治療；分期單純型包括三期：期有微動脈瘤或并有小出血點。期有黃白色“硬性滲出

17、”或并有出血斑。期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。增殖型也有三期：期眼底有新生血管或并有玻璃體出血。期眼底有新生血管和纖維增殖。期眼底有新生血管和纖維增殖，并發視網膜脫離。2003年國際分期I 無明顯糖尿病視網膜病變II 輕度非增殖性糖尿病視網膜病變，僅有微血管瘤III中度非增殖性糖尿病視網膜病變，只比微血管瘤多一些病變，但不如重度非增殖性糖尿病視網膜病變IV重度非增殖性糖尿病視網膜病變，眼底有下列任何一種表現：4個象限中每一象限視網膜出血數超過20；2個象限視網膜靜脈串珠；1個象限視網膜微血管異常V增殖性糖尿病視網膜病變:玻璃體或視網膜前出血，增殖性病變診斷：眼底檢查，FFA可確定診斷眼底出

18、現可見病變以前的反應FFA：異常熒光形態（微血管瘤樣強熒光，毛細血管擴張和窗樣缺損與色素上皮功能失代償）；視網膜電圖振蕩電位（Ops）：可客觀敏感的反映視網膜內層血循環狀態；CSF：中、高空間頻率平均CSF顯著降低；穩態圖形視網膜電圖（pERG）：主要反映黃斑區神經節細胞的電活動，其中高時間頻率刺激的穩態圖像ERG更為敏感；藍黃色覺異常；非增殖性（背景型）糖尿病視網膜病變眼底：視網膜微血管瘤，小點片狀出血斑，視網膜靜脈擴張和迂曲，斑點狀或排列成環形的黃色臘樣硬性滲出，以及視網膜水腫和黃斑水腫。進而出現淺層火焰狀出血，深層圓點狀出血和灰白色棉絮斑。FFA顯示毛細血管無灌注區，微血管瘤、擴張的ca

19、p熒光素滲漏和黃斑水腫呈現強熒光。增殖前期糖尿病視網膜病變視網膜進行性毛細血管閉鎖，缺血加重，棉絮斑增多。眼底所見4個象限均有視網膜出血；2個象限有視網膜靜脈呈串珠樣不規則擴張；至少在1個象限中出現肯定的IRMA。FFA：視網膜毛細血管節段性擴張，毛細血管無灌注區大于4PD，有時還有視網膜內早期新生血管萌芽，甚至可見連于末梢小動脈和靜脈之間的短路血管。增殖性糖尿病性視網膜病變微血管瘤，出血斑，視網膜水腫，硬性滲出，棉絮斑，黃斑病變，視網膜新生血管和或視乳頭新生血管。嚴重者新生血管在玻璃體內增殖；視網膜、玻璃體機化，或和合并牽拉性視網膜脫離，視網膜裂孔。FFA：新生血管治療：全身病情的控制：控制血糖、血壓、血脂藥物治療：導升明（血管保護劑，減低血管滲漏）、遞法明（抗氧化）、腺苷鈷胺片（修復神經纖維損傷）、沃麗汀（改善視網膜新陳代謝）、曲