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文檔簡介

體外診斷試劑經營企業（批發）申請審查表擬辦企業名稱：申請人：填報日期：受理部門：年月日受理日期：年月日填 報 說 明11品監督管理機構。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關欄目填寫執業藥師或專業稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料，應統一使用A4 紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表 1：企業基本情況企業名稱注冊地址經營范圍倉庫地址法定代表人企業負責人職務職務技術職稱技術職稱質量負責人職務技術職稱質量管理部門負責人質量管理部門負責人從事體外診斷試劑質量管理工作年限執業藥師聯系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理人員總數技術人員數執業藥師主管檢驗師其它倉儲設施設備驗收養護儀器設備計算機（臺）設配備總量施購進記錄用設入庫驗收用備銷售記錄用出庫復核用現 場 驗 收 記 錄檢檢成員所在單位姓名（簽字）檢查項目查組查組組長：成員組員：組員：檢查情況及結論檢查組長簽字：年月日表 3：審 批 意 見公公公示時間公示形式公示結果示自：年月日情至：年月況審查意見經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批：年月日（公章）企業名稱許可的內注冊地址容、事項 企業法定代表人（負責人）質量負責人經營方式經營方式經營范圍倉庫地址藥品經營許可自：年月日許可證有效期證編號至：年月日

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