1、2020ESC急性心梗合并心源性休克的診斷和治療 （完整版）目前，大多數指南中推薦的急性冠脈綜合征（ACS ）的治療策略已在 大型隨機臨床試驗中進行了驗證。但急性心梗患者入院時發生或即將 發生的心源性休克（CS ）仍然是目前面臨的挑戰。即使在此類患者中 進行早期血運重建治療，CS的死亡率仍較高。近日，歐洲心臟病學會（ESC）急性心血管理護理協會（ACCA ）發布 了急性心梗合并CS診斷和治療相關的立場聲明，旨在為臨床實踐提 供借鑒。CS的定義及病理生理學CS通常是由于心臟的泵血功能受損導致，是指心臟不能將足夠的血液 輸送到各器官組織，以滿足靜息代謝的需求。持續性 CS的臨床定義 為心輸出量低，

2、在血容量充足時有終末器官缺氧的癥狀（患者無低血 容量）。梗死相關CS的定義包括：低血壓：SBP| ac Iesss: oriE of rbe lollowing presstires cjSystolic blood prvssurE 30 minor need of vasopi essors co maintain pressure 90 mm Hg during 窮就雖Attered inental statusCcldu clammy ?kin- and extremitiesOliguria with urine ouipu匚 =-30 TnVhAr ten 11 lactate 2

3、.0 ffllTlOlflPulmonary congestion carLfinntd 打盧Oiriica丨 examina.Ein (new orthopnoea) cr cheiE ratfia 畧 raptlfPulmonary capillary wede prcSiurC derived from:Fifmonary aneiy tarheteniEation orBy Doppler echocardiography (mural E wBve deceleration rime M130 ms)Left veneriicutar esid diastolic pressure

4、(LVEDP)血 cathieterizatiori! - 20 mm Hg.Ltft ventricular purnp failunu vvitli a. left ventricular ejection frac tian 73 yearsIHistory of stroke2Glucose 191 mg/dl ( 10,6 mmol/l)ICreatinine 1.5 mg/dl ( 132.6 umol/l)IArterial lactate 5 mmol/l2TIMI flow f 0 mm Hg indicates fluid rquorernentArieri blood p

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6、atJSi but Icnfiiucfini CVP ti_Ends may provide information n 匸rends in fluid eis.ixieCentral陽殆財如燼nEvery 4 hTrerxis in Sc叫 in p?iiien(s with a ctncral iiie can be uteri tosarurationmonitor trends in cardii匚 ouxp-ucUrirteEveryUrine oucpjc skrnig wiilh serum creadnine monitonng are markers of renaS per

7、fus- oo and settee kldnejr inXir PlJm&nary 孔catheter orSelected useConiider using early in the； creatmEniL course in paticEiu notnon-invasive cardiac oueputrecponEive tc inEtiad therapy or in oebe ol diagrcEtic or EhenpeucicmonitcrLaboratory i nvc stigatian suncErcaintyComplcLQ blood counitEvery 12-

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9、on aod acute kidney injuryUver fuEKtkan 匚口 竹DailyMom Larimg for L-ongEscive hepoEopathf and/or hypcperfiusion.LacuueEvery FT hLatcaxc dearajnee is 狂 macker of resdrir; end orjan hypoperfusion and lack of Eleannfe ss sEsaaaTed wsrh a iiijher nslc of moroJKy.Coaguiation liboratDiesEvery 4 6 h fol* cho

10、seAlccred drug dirniination, high frequency use of mcithrombccici,on nTi-caabncE unialind use af mechartrcsl suppan devii&j often irn&F色百銅ejh旦s.dierapeutitiy ysblt, every 24 h if not &n inu- Lw-a.gula.nt3anckh rumba tic nt oni LoringCS患者的治療1 血運重建治療溶栓治療的療效有限，尤其是在CS患者中。根據ESC指南，當PCI不可用時，ST段抬高型心肌梗死(STEM

11、I)患者可選擇溶栓治療(IIa，C)。在CS患者中進行的首項大型隨機試驗一一SHOCK試驗，證實了早期侵入性策略和隨后的血運重建可使CS患者獲益，如圖1和圖2(a)、( b)。硏究證實，通過PCI或CABG進行早期血運重建治療可顯著降低 6個月和長期隨訪中的死亡率。圖2心梗合并CS的治療算法 再灌注時間是血管重建發揮積極作用的 重要組成部分，因此應盡可能地減少 CS患者的缺血時間。CauKdGTdiogcnk; shockEnwrgancy rr,a% angtogrhy (IB)Immeciaoe hccardcraphy (IC)Lail venincutor ?hjrct3niQNCUl

12、cuEmerncy PCI A a4呱 加on (IB|Emergency CABS rt not amenaWe to PCI|(B|10- 5D1 ueJOPW -2UK9cbHEE 8 w30e& OQUZ u w 838?s&3 AJWTOJGe2YesWeaningYesRecovery winJiac kinccn?YqMO iSovftro rtaurdogg daneit?VA-ge oomorbdh7Long*血 Sun)iC4*l I/OS(a)BndgetoreccrwyDeiBnatwn therapyCardlnsKnlc shDC* ownpAGating In-f

13、jFdltin (STEMl g*EjiK”gs：Y inv-aslvc- m叩切mph”(IEImmQddDo trnhocaJ 叩 r 耳刖 ClC)Ga 刪 orcflnsinnEniicbwHRhl grWiZu日聲IujV幻W卜孑胡|LnnlJDd En&bpG tEglcwgT=sE11HE ExnJB-rau FHB-a-minnuJd 石口-QQLJ 黒s.苗 nm毎 EBrr甲常PC；| d*蝕詳応 哄畑(IB*EmcrqnrK C4G d 知肚筑wo：勵lirxi leftrik-nricdai IdncicnWiKwMpfFM ptin：uLflfWkJ r昭恫ftflC

14、S w E匚非口 tn iUtaciAil fddaniLa1rflckvy aait!log*h 士Ha已iYwRri.斗側眄I ngMnlni.iirlundksn?匚直idi旳Mi亡 *!*!疋kgniiz盹I inFAi-EEianCSlEMIar NSTEHIjEimK!Kirj：!ia Impskt anukoaiihy (IB-IIrtVHAAdlA 回1刖&09諄芮y fHZ jGaubftcfzamli-iswfik shocKfc wlshtechufricaJ orppkdLrn 3 對EKrad 匚 KQCflrE -xee s _-_s FrH!5;rlEl-Unas

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16、lS-lCiD&3lh3dGnr4jwrytherapyIrBnspteri目前，許多注冊試驗已證實早期血運重建可降低年輕及老年患者的死亡率。另外，進行PCI或CABG似乎對CS患者的預后無影響。單支冠脈病變相比，伴有多支冠脈病變和/或左主干病變的患者（70%）死亡率高。CULPRITSHOCK試驗（目前最大的CS試驗）證實了僅開通罪犯血管（其他病變可進行擇期血運重建治療）的顯著臨床獲益， 其可降低30天死亡率或腎臟替代治療的主要終點。隨訪1年顯示，僅開通罪犯血管患者的復合終點持續降低，且可能對其他病變進行擇 期血運重建治療。因此，在臨床實踐中，絕大多數CS患者的PCI治療僅限于開通罪犯血管，

17、且可能在其他病變中進行擇期血運重建治療。 在特定的血管造影情況下，如非罪犯血管的TIMI血流減少或存在多個罪犯血管時，也可在即刻多血管PCI中獲益。心酊口iofio-nichduX -Dmp|hcJtunn infarctiDn i STiE.NI or NSTEMlIEmergeni settingJlA號MM 展心2岬妙3顧 翊刖矽 AArnertaWkid& PCI? 畑HoEnwrgejnn! PCI 口Dujpnt iMinnilQ)EmenaEPEy PCI uJuril fcskxi (IPj Emtagrn PCI E (就 1船加(IB： IEr沖CA&G |朋In case

18、 ol fddtd Pl 口i udhnl. bshn Efflergency 匸冉白占；Mn C|圖3根據患者的冠心病程度選擇血運重建策略 2.抗血栓治療除小 型PRAGUE-7試驗（80例）外，目前尚無探討CS患者最佳抗栓治 療的專門隨機試驗。PRAGUE-7試驗顯示，GP IIb/IIIa抑制劑阿昔單 抗上游治療無更多獲益。在CS患者中，急性期口服抗栓治療藥物（如 氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）的使用受限，甚至無法使用。在這 種情況下，可首選替格瑞洛片劑。然而，即使通過胃管給藥，藥物的 吸收也可能延遲，無法保證在PCI期間得到最佳的血小板抑制。因此， 為實現在PCI期間的有效抗栓，可使用

19、靜脈抗血小板藥物（如乙酰水 楊酸、糖蛋白受體阻滯劑、坎格瑞洛）及靜脈抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素、比伐盧定）治療。目前可根據 ESC STEMI指南選擇CS 患者的抗栓治療策略。3藥物輔助治療雖然在CS患者的治療時應側 重于潛在心臟原因，但急性期的藥物治療對維持血流動力學狀態同樣 至關重要。可根據ESC STEMI指南進行鎮痛、鎮靜治療，如使用鎮靜 劑（如苯二氮罩類）和靜脈阿片類藥物（如嗎啡）。在處于休克狀態的患者中，應避免使用B受體阻滯劑。在急性期還應限制腎素 -血管緊 張素抑制劑的應用。當休克緩解時，尤其是在左室射血分數降低的情 況下，可逐漸起始這些藥物及醛固酮受體拮抗劑治療。雖然低血容量 在CS患者中并不常見，但應評估左室充盈壓，以除外因左室充盈壓 降低所致的低血壓。這在右心室梗死伴休克的患者