1、炎癥性腸病inflammatory bowel disease, IBD武漢協和醫院消化內科劉 詩定 義炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等 狹義上的炎癥性腸病 (IBD) 是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個獨立的疾病，潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩病（Crohn disease, CD）流行病學：地區：北歐及美國多見；性別：男性UC20%, 女性CD20%, 年齡：多見于20-40歲危險因素： 吸煙、口服避孕藥、低纖維素攝取、高糖、輸血、圍產期感染、緊張、社會經

2、濟狀況病因和發病機制 本病病因不明，發病機制亦不甚清楚，目前認為由多因素相互作用所致，主要包括環境、感染、遺傳、免疫等因素環境因素發達國家發病率持續增高吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發病率。另過敏食物可能加重腸道反應感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結果發現 結核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發現結核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似 病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復性差） 多數學者認為細菌感染可能為其促發因素異常免疫反應（自身正常腸

3、道菌叢）動物模型和試驗證實：無菌狀態下不致病或輕微損傷炎癥病變常發生在細菌密集高的部位，該處細菌移居，陽性率達60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細菌滯留能促發CD發生 因此IBD病人可能存在對正常菌群免疫耐受缺損免疫因素認為IBD與免疫反應異常重要的關系（質和量）各種自身抗體病理損傷疾病發生p-ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體） UCCCA-IgG（結腸炎結合抗體） UCT淋巴細胞 Th1參與細胞介導的免疫反應 CD Th2產生體液免疫反應 UC 免疫因子、介質: 調節性細胞因子 IL-2 免疫抑制性細胞因子 IL-10 促炎癥細胞因子等 IL-6參與炎癥損傷修復物質： 反應性氧化產物（R

4、CMS） 一氧化氮（NO)遺傳因素大量研究資料表明： 本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎 患者一級親屬發病率高，其配偶發病率不高 在不同種族間也有明顯差別，白種人發病高于黑種人，提示其發病可能與遺傳因素有關多數學者認為IBD病符合多基因病的遺傳規律，是由許多對等位基因共同作用的結果，在一定的環境因素作用下由于遺傳易感性而發病 UC 和CD 發病機制的不同特征Crohn病（克羅恩病）局限性腸炎、節段性腸炎、肉芽腫性腸炎慢性腸壁全層炎病 理病變部位：口腔肛門、回腸末段和鄰近右側結腸者最多見肉眼觀：早期病變為口瘡樣小潰瘍，中晚期病變粘膜呈鋪路卵石狀，腸壁有裂隙樣縱行潰瘍顯微鏡觀：全壁性炎癥，非干酪

5、壞死性肉芽腫臨 床 表 現 消化系統表現： 腹痛、腹瀉、腹部腫塊、 瘺管形成 肛門直腸周圍病變 全身表現： 發熱、營養障礙 腸外表現： 關節炎、皮膚黏膜病變、 眼的病變、 肝膽病變并 發 癥腸梗阻：30%腹腔內膿腫：20%腸穿孔、腸出血膽石癥、尿路結石輔助檢查實驗室檢查 Hb下降、白蛋白下降、 WBC升高、血沉加快、C-RP、大便OB陽性 X線檢查 節段性分布、呈跳躍征、線樣征、發現瘺管 結腸鏡檢查 節段性分布、 粘膜呈鋪路卵石樣、 縱行潰瘍、 炎性息肉、腸腔狹窄 活檢見非干酪壞死性肉芽腫 橫結腸降結腸診 斷根據臨床表現，X線和/或結腸鏡檢查進行綜合分析，作出診斷。 WHO標準非連續性腸道病變

6、腸黏膜呈鋪路卵石樣表現或有縱行潰瘍全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄結節病樣非干酪壞死性肉芽腫裂溝或瘺管肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂 疑診；加上之一者可確診； 加上中的兩項，也可確診鑒別診斷 腸結核：非節段性、瘺管及肛周疾病少見、抗TB有效 小腸惡性淋巴瘤：病變廣泛、腹膜后淋巴結腫大 潰瘍性結腸炎Crohn病與腸結核的鑒別腸外結核灶 多無 可有腹壁或器官膿腫 可有 多無 肛門直腸病變 可有 無活動性便血 可有 少見腸瘺 可有 少見腸穿孔 可有 少見PPD皮試 血ADA活性升高 無 可有 糞、尿查抗酸桿菌 多陰性 可有陽性術后復發率 較高 較低抗結核治療 無效 療效較好 臨床鑒別 Cro

7、hn病 腸結核治 療營養及食物：腸內營養、限乳糖、腹痛腹瀉：少纖維及脂類飲食氨基水楊酸類:抑制白三烯及IL-1、消除氧自由基，主要適用于結腸克羅恩病。糖皮質激素：使淋巴細胞和嗜酸性細胞溶解、適用于本病活動期 免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、6-MP適用于難治性或慢性活動性CD、氨甲蝶呤或霉菌酚逐漸取代硫唑嘌呤6-MP治療CD 環孢素適用于CD瘺管的治療 新的免疫抑制劑FK-506慢性CD長期治療 新的生物制劑：抗 TNF-a抗體： infiximab .IL-10 .IL-11抗生素及促生療法 甲硝唑、喹諾酮類及乳酸菌手術治療： 適用于完全性腸梗阻、瘺管 與膿腫形成、急性穿孔或不 能控制的大出血。潰瘍

8、性結腸炎Ulcerative colitis一、病理病變部位： 多數在直腸、乙狀結腸，呈連續性分布。肉眼觀： 早期粘膜充血、水腫、灶性出血，易脆，隨后出現淺潰瘍，炎性息肉。顯微鏡觀： 病變累及粘膜及粘膜下層,炎性細胞浸潤、隱窩炎、隱窩膿腫、隱窩結構紊亂、杯狀細胞減少、潘氏細胞化生二、臨床表現一）消化系統表現： 腹瀉：黏液血便、里急后重、 腹痛：輕、腹痛便意便后緩解 腹部壓痛：左下腹輕壓痛二）全身癥狀： 發熱、貧血等。三）腸外表現： 較少見。四）臨床分型 病程：初發、慢性復發、慢性持續、急性暴發型。 病情程度：輕、中、重。 病變范圍： 病期：活動期、緩解期。三、并發癥中毒性結腸擴張： 多見于暴發

9、性UC和全結腸炎直腸結腸癌變：與病變范圍及病程長短相關其他并發癥： 腸穿孔：暴發性UC或病變廣泛、 腸出血：見于重癥、伴假息肉與潰瘍糜爛者四、輔助檢查一）實驗室檢查： Hb降低，WBC升高，血沉增快，C反應蛋白增高，p-ANCA、ASCA。 大便為膿血便,常規特點。二）X線檢查： 多發性淺潰瘍管壁邊緣呈鋸齒狀， 炎性息肉圓或卵圓形充盈缺損， 粘膜粗亂，結腸袋消失，腸腔狹窄。三）結腸鏡檢查病變呈連續性分布， 粘膜充血、水腫、灶性出血、淺潰瘍， 粘膜粗糙呈細顆粒狀，血管模糊，質脆， 假性息肉、橋形黏膜形成活檢病理改變同前五、診斷依臨床表現、X線檢查、結腸鏡檢查及病理綜合分析進行診斷診斷標準：1、典

10、型臨床表現、X線檢查三項之一可診斷；2、典型臨床表現、結腸鏡檢查三項之一（或）病檢可診斷；3、臨床表現不典型而有典型X線及結腸鏡表現可擬診；4、臨床表現典型而X線及結腸鏡表現不典型可疑診；5、初發病例臨床表現和結腸鏡改變不典型隨訪3-6個月鑒別診斷：引起血便的常見疾病。潰瘍性結腸炎與結腸Crohn病的鑒別項目結腸Crohn病潰瘍性結腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節段性病變連續直腸受累少見絕大多數受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內鏡表現 縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變 潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變 節段性

11、全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫 病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細胞減少六、治療一般治療：氨基水楊酸制劑：適用于輕、中型者。糖皮質激素：適用于急性發作期。免疫抑制劑：試用于對糖皮質激素治療效果不佳或依賴的慢性活動性病例。 活動性UC治療方案嚴重度 病變范圍 遠段 左半 廣泛輕度 局部GCS 局部GCS或5- 口服5-ASA 或5-ASA ASA+PO5- ASA （+局部同左） 中度 局部GCS 口服5-ASA 口服GCS 或5-ASA +局部治療同左 （+局部 （+口服5-ASA） 治療同左）重度 局部GCS+PO PO或IVGCS 靜脈GCS 5-ASA或GCS （+局部G

12、CS） （+局部GCS）頑固 增加上述 靜脈GCS 靜脈GCS 藥物療程劑量 或環孢素、 或環孢素， 口服GCS 外科手術 外科手術 維持緩解治療 遠端病變 廣泛病變5-ASA片劑 是 是5-ASA灌腸或栓劑 是 否皮質類固醇片劑 否 否靜脈類固醇制劑 否 否免疫調節劑 ？有效 ？有效 第十七章 其他常見筋骨關節病第一節 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保護肌腱的滑囊，分內外兩層，內外層之間有滑液，可減少肌腱活動時的摩擦。腱鞘分布在人體腕部，掌指部，足部和肩部二頭肌腱溝等處。起保護肌腱免受骨骼和其它組織的摩擦和壓迫，保證肌腱潤滑，使之有充分的活動度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可發生，尤以腕部和指部

13、最常見。如橈骨莖突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期內活動頻繁或用力過度或慢性寒冷刺激是導致腱鞘炎的主要原因。本病婦女多見。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 是出現在腕部拇指一側的骨突（橈骨莖突）處，表現為骨突周圍有明顯的疼痛和拇指活動受阻，局部壓痛。自我檢查時可把拇指緊握在其他四指內，并向腕的內側做屈腕活動，則橈骨莖突處出現劇烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多發生于拇指與中指的手掌面，清晨醒來時特別明顯，患指表現為屈伸功能障礙，疼痛有時向腕部放射，指關節屈曲處有壓痛，并可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結節。當彎曲患指時，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，用另一手協助扳動后，手指又

14、能活動，產生像扳槍栓樣的動作及彈響，所以又被稱為“扳機指”或“彈響指。 臨床表現1、疼痛多數不能明確指出疼痛的部位，只訴關節“別扭”，運動時關節內酸脹或發不出力的感覺。有時感到條帶狀疼痛。 2、局部的腫脹發病肌腱會有條索狀隆起，程度不一。3、功能障礙屈指肌腱腱鞘炎多發生于拇指與中指。患指屈伸功能障礙，清晨醒來時特別明顯，活動后能減輕或消失。疼痛有時向腕部放射。掌指關節屈曲可有壓痛，有時可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結節。當彎曲患指時，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，酸痛難忍，用另一手協助扳動后，手指又能活動，產生像扳槍機樣的動作及彈響，故也有“扳機指”之

15、稱。. 莖突狹窄性腱鞘炎（大拇指一側） 常發生于大拇指一側的橈骨莖突腱鞘，由于拇指和腕部活動較多、較大而導致發炎。起病慢、漸加重；大拇指一側隆起、壓痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有時有硬結；腕和拇指活動稍受限，活動后疼痛加重；不能提重物 急性期局部腫脹，有彈響。 治 療1. 休息特別要減少引起疾病的手工勞動2.手法治療3.針灸治療4.小針刀治療5.手術 第二節 腱鞘囊腫概 述 腱鞘囊腫(ganglion)是發生于關節部腱鞘內的囊性腫物，一種關節囊周圍結締組織退變所致的病癥。內含有無色透明或橙色、淡黃色的濃稠粘液，多發于腕背和足背部。患者多為青壯年，女性多見。本病屬中醫學“筋結”、“筋瘤”范疇。

16、臨床表現 以半球樣隆起于皮下淺表，柔軟可推動，多發于腕部中央為主要臨床特征。腕背或足背部緩慢發展的囊性腫物，呈圓球狀，表面光滑，邊界清楚，質軟，有波動感，無明顯自覺癥狀或有輕微酸痛；囊液充滿時，囊壁變為堅硬，局部壓痛。觸摸時皮下飽滿并有波動囊樣感，伴有腕部無力，不適或疼痛，多為酸痛或放射性痛，可有一定的功能障礙。 治 療1.手法治療2.藥物治療3.封閉治療4.手術治療第三節 腕管綜合征概 述 系指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內肌健腫脹，瘀血機化使組織變性，或腕骨退變增生，使管腔內周徑縮小，從而壓迫正中神經，引起手指麻木無力為主的一種病癥。 臨床表現 本病的主要

17、癥狀如下：患者撓側3個半手指麻木或刺痛，夜間加劇，寐而痛醒，溫度高時疼痛加重，活動或甩手后可減輕；寒冷季節患指發涼、發紺、手指活動不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴重者患側大小魚際肌肉萎縮，甚至出現患指潰瘍等神經營養障礙癥狀。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.針灸治療4.封閉治療5.手術治療：腕橫韌帶切除減壓第四節 髖關節暫時性滑膜炎概 述 髖關節滑膜炎（Hip synovitis）又叫髖關節一過性（暫時性）滑膜炎，是一種多發性疾病。3-10歲以下的兒童易患髖關節滑膜炎，其中以男性較常見，大多數患兒發病突然。發病高峰36歲，右側多于左側，雙側髖關節發病的占5%。 病因病理 發病原因可能與病毒感染

18、、創傷、細菌感染及變態反應（過敏反應）有關。 臨床表現起病或急或慢。患兒述說大腿和膝關節前面或者側方疼痛，查體可發現避痛性步態，髖關節前面有觸痛，活動范圍受限并感到不適。 外周血白細胞計數和血沉正常。結核菌素皮膚試驗、類風濕因子滴定、抗鏈球菌溶血素抗體滴定，通常是陰性。髖關節的放射學檢查正常或者有少量關節積液。本病沒有骨骼改變 治 療1.手法治療2.藥物治療3.牽引4.理療第五節 跟痛癥概 述 指跟骨結節周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結節部骨刺形成。本病多見于4060歲的中老年及肥胖之人。 臨床跟痛癥常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度與骨刺的大小不成正比，而與骨刺的方

19、向有關。引起跟痛癥的原因雖有多種，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附著處的慢性炎癥。臨床表現跟腱止點滑囊炎:在跟腱附著處腫脹、壓痛。走路多時可因鞋的摩擦而產生疼痛。冬天比夏天嚴重，疼痛與天氣變化有關。在跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，腫塊觸之有囊性感及壓痛。 跟骨下脂肪墊炎:站立或行走時跟骨下方疼痛，有僵硬腫脹及壓痛，但無囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路時，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨內側向前擴展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后剛開始走路時疼痛明顯，行走一段時間后疼痛反而減輕。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.封閉治療4.物理治療5.手術治療第六節 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之間關節傾斜超過15度。拇外翻由多種情況所造成, 如遺傳、經常穿著高跟、尖頭鞋,使拇趾過份外翻。另外,扁平足患者較容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分為：先天因素與后天因素兩類。先天因素是由于關節、神經、肌肉等所造成的。例如：扁平足、遺傳及足底筋力的降低和不平衡等，使腳底機能降低，造成不穩定進而變形。 后天因素則是因穿著不合腳鞋子所造成的，通常因穿鞋跟太高、過尖及過窄的鞋，使腳跟不易固定，對腳趾造成擠壓摩擦及壓迫，不但影響腳趾的伸展與活動，造成不適及疼痛，還會破壞了原本三個立足點的功能，而行走時全身重量落在足部前端，腳趾會