1、2020年慢病管理相關知識2020年慢病管理相關知識慢病管理的概念和意義慢病管理的對象和方法國外慢病管理模式介紹慢病管理存在的問題和展望1234慢病管理的概念和意義慢病管理的對象和方法國外慢病管理模式介紹慢病管理的定義疾病慢性病慢性非傳染性疾病慢病管理的定義疾病慢性病慢性非傳染性疾病慢病管理的定義慢病管理（chronic disease management，CDM）是指組織慢病專業醫生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式。慢病管理的定義慢病管理（chronic di

2、sease ma實施慢病管理的意義數據來源：中國統計年鑒2013人口老齡化實施慢病管理的意義數據來源：中國統計年鑒2013人口老齡化數據來源：中國衛生統計年鑒2013實施慢病管理的意義慢病患病率劇增數據來源：中國衛生統計年鑒2013實施慢病管理的意義慢病患病數據來源：中國衛生統計年鑒2013醫療支出費用攀升實施慢病管理的意義數據來源：中國衛生統計年鑒2013醫療支出費用攀升實施慢病管實施慢病管理的意義芬蘭北卡曙光實施慢病管理的意義芬蘭北卡曙光1956年全美健康調查法案1960年全民健康與營養調查全美衛生問卷調查70年代提出健康管理概念，成立健康管理研究中心1985年研發電子健康管理系統（MIN

3、T）2003年慢性病管理系統在英國哥倫比亞應用推廣慢病管理的起源1956年全美健康調查法案1960年全民健康與營養調查慢病管理的對象慢性非傳染性疾病：如高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢病患者對所患慢病的認知，患者因所患慢病而引起的消極心理狀態，患者的與所患慢病相關的行為方式慢病患者所處的社會環境：微觀社會環境和宏觀社會環境慢病管理的對象慢性非傳染性疾病：慢病患者對所患慢病的認知，患我國慢病管理的方法政府領導，全民參與，預防為主，防治結合，積極啟動，穩步推進。指導思想我國慢病管理的方法政府領導，全民參與，指導思想我國慢病管理的方法生物醫學管理為社區中的慢病患者建立檔案，記錄慢病的轉歸，對患者進行用

4、藥教育，提高患者依從性；從生物醫學角度進行管理是目前最普遍的管理方法。認知行為干預通過向患者傳授健康知識，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式與慢病之間的關系，從而督促患者改變生活習慣。心理干預在前兩種方法的基礎上，引入心理學的動機談話技術幫助患者發現內心矛盾、制定行動策略、促進行為改變。我國慢病管理的方法生物醫學管理為社區中的慢病患者建立檔案，記國外慢病管理模式介紹慢病照護模式（Chronic Care Model，CCM）同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease）專業人員指導的團體交流管理模式（Professional

5、-Led Group Visits）自我管理能力訓練計劃同伴輔導慢病管理系統社區工作管理模式國外慢病管理模式介紹慢病照護模式（Chronic Care 慢病照護模式（Chronic Care Model，CCM）慢病照護模式（Chronic Care Model，CCM）CCM 主旨是在正確的時間、正確的地點、為明確的患者提供正確的照護已成功應用于實踐，CCM 不僅可以控制慢病患者疾病的進展，還可以減緩慢性疾病的進展是美國、澳大利亞等國家慢病管理的主要形式慢病照護模式（Chronic Care Model，CCM）CCM 主旨是在正確的時間、正確的地點、為明確的患者提供正確同伴支持管理模式同伴

6、支持管理模式專業人員指導的團體交流管理模式 由專業人員組織患有相同慢性疾病或面臨相同慢病自我管理問題的患者組成小組，引導小組成員交流，并為他們提供照護和指導 組成要素計劃和醫生訪視方案的制定；以提高自我管理能力為主要目標；與同患病友或面臨相同醫療問題的同伴互動，從而獲得支持并對其他人提供幫助。專業人員指導的團體交流管理模式 由專業人員組織患有相同慢性自我管理能力訓練計劃旨在訓練患者并為患者提供相關信息，幫助患者提高生活能力，幫助患者確立生活目標并了解所患疾病這些技能包括處理壓力、管理和監控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫學任務，并配合衛生保健人員的工作有的管理模式中，這種方式只針對特殊的病種，

7、但是在更多的管理計劃中，這樣的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。自我管理能力訓練計劃旨在訓練患者并為患者提供相關信息，幫助患同伴輔導“教練”或“導師”與慢病患者一對一的見面，聆聽患者的情況，與患者討論病情，為患者提供幫助這種模式在為癌癥、中風、慢性腎病和接受器官移植的患者中非常有效。引導者可以是有相同經歷并成功應對的患者，也可以是有經驗的專業的醫護人員或社會工作者與其他模式相比，這種模式更加隨意靈活。同伴輔導“教練”或“導師”與慢病患者一對一的見面，聆聽患者的慢病管理系統慢病管理系統社區工作管理模式社區工作管理模式慢病管理存在的問題1.慢病防治工作缺少相關政策和法律保障；2.重治輕防，預防為主的觀念不強；3.對慢病防治認識不足、人們沒有抵御慢病危害的緊迫感；4.慢病防治經費投入不足；5.慢病防治工作中各部門缺乏溝通協調；6.城市社區慢病管理工作量大、任務重，主要表現在: 社區衛生服務機構資源缺位；社區慢病綜合防治能力缺位；動態資料不足、管理資料不齊；健康教育針對性差；7.缺乏高層次、專業化、高素質的慢病防治專業技術隊伍與學科帶頭人。慢病管理存在的問題1.慢病防治工作缺少相關政策和法律保障；展 望規范社區慢病衛生服務管理，建立完善社區居民健康檔案服務機構應該做到以患者為中心、家庭為單位、社區為范圍，充分發揮個人及其家庭的主觀能動性，利用一切可以利用的資源，完善社區