1、居民健康檔案服務(wù)規(guī)范 2011.5.2 洪恩鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者（型糖尿病和高血壓）等人群為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容：居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。這里我要重點(diǎn)和大家進(jìn)行交流的內(nèi)容是一份完整的健康檔案包含的內(nèi)容或者講是有哪些材料歸屬于健康檔案。大家在建檔工作中有不同認(rèn)識(shí)、理解和意見，請(qǐng)積極的提出，大家共同分享工作經(jīng)驗(yàn)，為下一步更好的開展工作打下基礎(chǔ)。另外我要提醒大家的是：在建立健康檔案時(shí)，一定要看看填表說明。老年人健

2、康檔案服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民（這里的年齡確定以“電子版居民健康檔案匯總表”中的為準(zhǔn)，您輸入正確的身份證號(hào)碼后，年齡自動(dòng)生成，達(dá)到65歲及以上的就納入管理），加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù) 檔案包含內(nèi)容：1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個(gè)人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對(duì)修改內(nèi)容較多時(shí)，可以另附1張個(gè)人信息表，注明修改日期。） 3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括健康體檢、咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。生活方式和健康狀況評(píng)估 體格檢查 ：內(nèi)科診斷學(xué)的檢查內(nèi)容（根據(jù)體檢表內(nèi)

3、容）輔助檢查 ：每年檢查1次空腹血糖 ，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo) 4.老年人健康管理隨訪表（一年1張）老年人管理是每年四次隨訪，四次隨訪結(jié)束后有年度健康狀況評(píng)估，記錄在健康體檢表中。隨訪方式包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等總結(jié)以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。3.告知居民

4、進(jìn)行下一次健康檢查的時(shí)間。 對(duì)發(fā)現(xiàn)需轉(zhuǎn)診的，要立即轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動(dòng)去隨訪高血壓患者健康檔案 一、服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容1、轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。這里提到的35歲及以上的人群進(jìn)行檢查，是為了進(jìn)行高血壓篩查，即在第一次到衛(wèi)生室就診時(shí)，對(duì)其進(jìn)行測(cè)量血壓。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)

5、轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。二、檔案包含內(nèi)容1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個(gè)人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對(duì)修改內(nèi)容較多時(shí)，可以另附1張個(gè)人信息表，注明修改日期。）3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情

6、感狀態(tài)初篩檢查。 4.高血壓健康管理隨訪表每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 ，隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式總結(jié)以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)行健康教育。對(duì)發(fā)現(xiàn)需轉(zhuǎn)診的，要立即轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動(dòng)去隨訪。糖尿病健康檔案一、服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容1、轄區(qū)內(nèi)35歲及以上型糖尿病患者，這里提到的35歲及以上的人群進(jìn)行檢查，是為了進(jìn)行型糖尿病篩查，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo) 。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 二、檔案包含內(nèi)容1.居民健康

7、檔案封面（每份檔案1張）2.個(gè)人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對(duì)修改內(nèi)容較多時(shí)，可以另附1張個(gè)人信息表，注明修改日期。）3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 4.糖尿病健康管理隨訪表每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 ，隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、

8、電話追蹤和家庭訪視等方式總結(jié)以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)行健康教育。對(duì)發(fā)現(xiàn)需轉(zhuǎn)診的，要立即轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動(dòng)去隨訪。重性精神疾病患者健康檔案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。二、檔案包含內(nèi)容1.居民健康檔案封面（每份檔案1張）2.個(gè)人基本信息表（每份檔案原則上是1張，可以在原處修改，但要注明修改日期，對(duì)修改內(nèi)容較多時(shí)，可以另附1張個(gè)人信息表，

9、注明修改日期。）3.健康體檢表（注意：每增加一年管理，就多出1份健康體檢表）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。4.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（發(fā)生修改時(shí)，可以增加1張新表，但要注明修改時(shí)間）包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。5.重性精神疾病健康管理隨訪表（每年4次隨訪，四張表）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 ，

10、對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式總結(jié)以上隨訪和體檢，告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)行健康教育。對(duì)發(fā)現(xiàn)需轉(zhuǎn)診的，要立即轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動(dòng)去隨訪。預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點(diǎn)人群。二、衛(wèi)生室要做的工作：1、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童，采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，到鎮(zhèn)防保站 辦理接種證。（辦證需要帶如下材

11、料：準(zhǔn)生證、出生證、兒童父母身份證、戶口簿及出生醫(yī)院的乙肝接種單）2、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象 ，采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，帶預(yù)防接種證到鎮(zhèn)防保站 接種疫苗。（目前暫定張八嶺防保站接種日為：每月10、20、30日；嘉山集分院接種日為每月15、25日；以后有別動(dòng)另行通知）3、要熟悉疫苗免疫程序，加強(qiáng)這方面健康教育工作。4、宣傳疫苗接種前、中、后的注意事項(xiàng)。三、建立健康檔案中的預(yù)防接種卡這項(xiàng)工作暫時(shí)由防保站完成，在接種后記錄于健康檔案中的預(yù)防接種卡。孕產(chǎn)婦健康檔案孕產(chǎn)婦健康檔案的包含內(nèi)容：1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表（可以修改和加頁）3

12、.健康體檢表（每管理一年，就多一份體檢表）4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表村衛(wèi)生室要加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。或通過我們提供的名單，通知她們來防保站進(jìn)行孕產(chǎn)婦管理。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊(cè)率。036個(gè)月兒童健康檔案036個(gè)月健康檔案的包含內(nèi)容：1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表（可以修改和加頁）3.健康體檢表（每管理一年，就多一份體檢表）4.1 036個(gè)月兒童健康管理記錄表4.1

13、.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表4.1.5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長(zhǎng)4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長(zhǎng)通過我們提供的名單，通知她們來防保站進(jìn)行兒童健康管理加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，使更多的兒童家長(zhǎng)愿意接受服務(wù)。總結(jié)通過以上內(nèi)容可以總結(jié)出健康檔案包含的內(nèi)容為：1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）4.1 036個(gè)月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表 4.1.5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長(zhǎng)4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長(zhǎng)4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表