1、農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，提高農(nóng)木寸婦女宮頸癌、乳腺癌（以下簡(jiǎn)稱兩癌”）早診早治率，降彳氐死亡率，逐步形成維護(hù)婦女健康的長(zhǎng)效機(jī)制，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省婦兒工委辦2012年山東省農(nóng)村婦女兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案（魯衛(wèi)婦社發(fā)201214號(hào)），AA市政府決定2013年一2015年，在全市啟動(dòng)農(nóng)村婦女兩癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過(guò)科普宣傳、健康教育、“兩癌”檢查等方式,提高兩癌早診早治率,降低死亡率，探索建立以政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、全社會(huì)參與的婦女兩癌”防治模式和協(xié)作機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，逐步提高廣大農(nóng)村婦女自我保健意識(shí)和健康水平。（

2、二）年度目標(biāo)1.2013年一2015年，每年為2萬(wàn)名3564歲農(nóng)村戶籍?huà)D女進(jìn)行兩癌檢查。提高檢查人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，承擔(dān)農(nóng)村婦女兩癌”檢查醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到90%以上。.提高農(nóng)村婦女自我保健意識(shí)，2013年農(nóng)村婦女兩癌”防治知識(shí)知曉率達(dá)到60%以上，2015年達(dá)到80%以上。.探索適合我市的兩癌檢查服務(wù)模式優(yōu)化方案，逐步建立制度化、規(guī)范化的長(zhǎng)效機(jī)制。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（）項(xiàng)目范圍全市3564歲的農(nóng)村戶籍?huà)D女，自愿填寫(xiě)知情同意書(shū)，同意接受兩癌”檢查的對(duì)象。（各市區(qū)具體檢查人數(shù)詳見(jiàn)附件10）（二）檢查方法根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目實(shí)施方案和技術(shù)方案的通知、衛(wèi)生部辦公廳v農(nóng)村婦

3、女宮頸癌檢查項(xiàng)目技術(shù)方案的通知、2012年山東省農(nóng)村婦女兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案,開(kāi)展”兩癌檢查工作。檢查方式采取入鎮(zhèn)檢查和到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查相結(jié)合的方法。（三）項(xiàng)目?jī)?nèi)容1宮頸癌檢查婦科檢查：包括盆腔檢查及陰道分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭染色檢查。宮頸脫落細(xì)胞液基細(xì)胞學(xué)檢查：包括取材、涂片、固定、TCT制片、巴氏染色以及采用TBS描述性報(bào)告對(duì)宮頸脫落進(jìn)行評(píng)價(jià)。陰道鏡檢查：對(duì)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸異常改變或觸血、宮頸脫落細(xì)胞檢查結(jié)果可疑者或異常者以及肉眼檢查異常者進(jìn)行陰道鏡檢查。組織病理學(xué)檢查：對(duì)陰道鏡檢查結(jié)果可疑或異常者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。2.乳腺癌檢查乳腺臨床檢查和乳腺彩色B超檢查：對(duì)接受檢查的婦女均

4、進(jìn)行乳腺視診、觸診和乳腺彩色B超檢查。乳腺鑰靶X線檢查：對(duì)乳腺彩超檢查后可疑或陽(yáng)性者，進(jìn)行雷靶X線檢查,對(duì)鑰靶X線檢查可疑或陽(yáng)性者，建議進(jìn)一步診療，獲得病理診斷。三、時(shí)間安排（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段：24月,各市區(qū)確定項(xiàng)目實(shí)施鎮(zhèn)村，對(duì)符合條件的農(nóng)村婦女進(jìn)行調(diào)查摸底，對(duì)承擔(dān)兩癌”檢查工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核。（二）組織實(shí)施階段：5-10月，組織農(nóng)村婦女到指定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受兩癌檢查。（三）總結(jié)分析階段：1112月,對(duì)農(nóng)村婦女兩癌”檢查工作進(jìn)行查遺補(bǔ)漏，匯總分析，總結(jié)上報(bào)。四、經(jīng)費(fèi)管理根據(jù)衛(wèi)生部?jī)砂睓z查費(fèi)用，確定我市兩癌”檢查費(fèi)用財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年128元。兩癌”檢查所需費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，采取

5、年中預(yù)撥、年底按實(shí)際查體人數(shù)與承擔(dān)檢查任務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法撥付。其中，市財(cái)政對(duì)省管縣不予補(bǔ)助，扣除省級(jí)補(bǔ)助后，其余所需資金由縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)；對(duì)其他各市區(qū),由市財(cái)政按20%給予補(bǔ)助，其余資金由各市區(qū)財(cái)政自行負(fù)擔(dān)（省及國(guó)家若確定補(bǔ)助政策，市財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金根據(jù)各市區(qū)資金到位情況撥付。五、確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村婦女兩癌”檢查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)農(nóng)村婦女兩癌檢查項(xiàng)目的組織實(shí)施，負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目工作計(jì)劃和流程；負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)制作健康教育宣傳材料，提供健康教育、咨詢和技術(shù)服務(wù)；負(fù)責(zé)信息收集、匯總、分析和上報(bào)；負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制。AA

6、市婦幼保健院負(fù)責(zé)承擔(dān)高技區(qū)、經(jīng)技區(qū)、工業(yè)新區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)。2.承擔(dān)”兩癌”檢查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)基本條件：要明確一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)兩癌檢查工作的組織、協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制工作；至少配備婦產(chǎn)科醫(yī)師、夕卜科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、病理醫(yī)師、影像技師各23名，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)市、縣兩級(jí)專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；配備必要的儀器設(shè)備，定期檢查和校驗(yàn)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)和參數(shù)，以保證檢查質(zhì)量；臨床檢查及輔助檢查的各項(xiàng)操作應(yīng)符合操作規(guī)程，嚴(yán)格按照技術(shù)方案進(jìn)行檢查和填寫(xiě)各類檢查表格,按照技術(shù)方案要求，進(jìn)行全面質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)做好陽(yáng)性患者及可疑病例追訪，追訪率達(dá)到90%以上。各市區(qū)于2月底前將確定的定點(diǎn)檢查機(jī)構(gòu)名單報(bào)市衛(wèi)生局基婦

7、科。農(nóng)村婦女”兩癌檢查項(xiàng)目確診及定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)按威衛(wèi)基婦20135號(hào)文件執(zhí)行。定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)要建立綠色通道，將乳腺癌、宮頸癌治療列入新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償范圍，報(bào)銷袍嘗比例為70%,并納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)*惟。要安排專人負(fù)責(zé)信息上報(bào)及相關(guān)事宜的溝通協(xié)調(diào)，每月5日前將上月診斷治療結(jié)果，及時(shí)反饋到原檢查機(jī)構(gòu)。六、工作流程人群選擇鎮(zhèn)政府、村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)組織符合條件的農(nóng)村婦女簽署自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)（見(jiàn)附件2），填寫(xiě)AA市農(nóng)村婦女”兩病”檢查個(gè)案登記表基本信息（見(jiàn)附件3、4），將填寫(xiě)好的自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)及兩病檢查個(gè)案登記表收集好統(tǒng)一交檢查機(jī)構(gòu)；為受檢對(duì)象發(fā)放健康教育資料，兩病”檢查查體卡。受檢對(duì)象持查體卡

8、”接受檢查。檢查流程宮頸癌檢查流程各檢查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)受檢對(duì)象進(jìn)行婦科盆腔檢查、陰道/宮頸分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭染色檢查和宮頸脫落細(xì)胞刷取、固定、標(biāo)訝口閱片,完善AA市農(nóng)村婦女宮頸癌檢查個(gè)案登記表”（見(jiàn)附件3）。對(duì)檢查岀的可疑病例或異常患者進(jìn)行登記，并將報(bào)告結(jié)果反饋至受檢對(duì)象，通知其到定點(diǎn)協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行陰道鏡及必要的組織病理學(xué)檢查。“定點(diǎn)協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為可疑或陽(yáng)性以及肉眼檢查異常者的婦女提供陰道鏡和組織病理學(xué)檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行登記（記錄在個(gè)案登記表內(nèi)）后及時(shí)反饋至原檢查機(jī)構(gòu)，并督促確診患者進(jìn)一步治療。乳腺癌檢查流程檢查機(jī)構(gòu)安排經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的檢診醫(yī)生對(duì)

9、受檢對(duì)象進(jìn)行乳腺的視診和觸診，進(jìn)行乳腺彩超檢查，完善”AA市農(nóng)村婦女乳腺癌檢查個(gè)案登記表（見(jiàn)附件4）。將檢查結(jié)果反饋給受檢對(duì)象,通知可疑和異常者到“定點(diǎn)協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)”進(jìn)行乳腺鋁靶-X射線檢查。”定點(diǎn)協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)孚L腺鑰靶-X射線檢查，對(duì)雷靶-X射線檢查可疑或異常者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查（自費(fèi)檢查），將檢查結(jié)果進(jìn)行登記（記錄在個(gè)案登記表內(nèi)）后及時(shí)反饋至原檢查機(jī)構(gòu)，并督促確診患者進(jìn)一步治療。信息管理承擔(dān)兩癌檢查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，要建立兩癌”被檢人員信息及檢查結(jié)果信息數(shù)據(jù)庫(kù)，安善保存?zhèn)€人檢查資料，做好保密工作。于每月5日前將上月檢查情況反饋給轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)；各市區(qū)婦保院要按月匯總、分析相關(guān)信息，于每

10、月10日前報(bào)市級(jí)婦幼保健院，市婦幼保健院匯總報(bào)市衛(wèi)生局基婦科（郵箱：七、質(zhì)量控制為了保證工作質(zhì)量，規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，全面開(kāi)展質(zhì)量控制工作。（一）對(duì)項(xiàng)目管理和專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。管理培訓(xùn)內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施方案，包括項(xiàng)目管理制度和具體要求，如工作計(jì)劃、信息上報(bào)和相關(guān)要求等。醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容：宮頸癌及乳腺癌相關(guān)專業(yè)知識(shí)。（二）市、縣兩級(jí)專家技術(shù)指導(dǎo)組定期開(kāi)展質(zhì)控巡查，規(guī)范操作流程，復(fù)核檢查結(jié)果。（三）各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)制定兩癌檢查質(zhì)量控制工作方案和考評(píng)細(xì)則，定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行通報(bào)并提出改進(jìn)措施。（四）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及方法宮頸細(xì)胞學(xué)質(zhì)控：陽(yáng)性涂片按20%的比例抽查,陰性涂片按510%抽查，抽取涂片

11、由專家技術(shù)指導(dǎo)組復(fù)核。婦科質(zhì)控：檢查工作現(xiàn)場(chǎng)的消毒隔離狀況，檢查技術(shù)人員的操作程序及工作卡冊(cè)填寫(xiě)情況，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查已檢婦女的5-10%，診斷結(jié)果符合率要達(dá)到80%以上。孚L腺B超質(zhì)控：檢查超聲醫(yī)生的操作程序,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查已檢婦女的5-10%,診斷結(jié)果符合率要達(dá)到80%以上。疑似病例追訪：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的疑似病例進(jìn)行追訪，追訪率達(dá)到90%。數(shù)據(jù)質(zhì)控：隨機(jī)抽取上月各類表冊(cè)的5%進(jìn)行復(fù)核,錯(cuò)漏項(xiàng)率應(yīng)小于5%。八、組織實(shí)施加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立AA市農(nóng)村婦女”兩癌”檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組,辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)全市農(nóng)村婦女兩癌”檢查工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理；成立市級(jí)專家技術(shù)指導(dǎo)組，辦公室設(shè)在市婦女兒童醫(yī)院，負(fù)責(zé)組織人

12、員培訓(xùn)、制定篩查流程、指導(dǎo)項(xiàng)目質(zhì)控等工作。各市區(qū)也要成立相對(duì)應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施。（二）明確職責(zé)分工婦聯(lián)負(fù)責(zé)做好兩癌”檢查項(xiàng)目的組織動(dòng)員和宣傳工作，與衛(wèi)生部門建立密切合作、分工負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)配合的工作機(jī)制，共同推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施。財(cái)政部門按照核定標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)撥付兩癌檢查專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),制定經(jīng)費(fèi)管理辦法，明確經(jīng)費(fèi)使用范圍和撥付流程，定期開(kāi)展經(jīng)費(fèi)使用情況的監(jiān)督檢查和效果評(píng)估。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)”兩癌”檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的日常工作，提供關(guān)技術(shù)支持，定期進(jìn)行質(zhì)量控制；負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行設(shè)備檢查、人員培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對(duì)檢出的”兩癌患者進(jìn)行診治，并做好相關(guān)報(bào)銷保障。定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員檢查、疑似患者的復(fù)查、

13、轉(zhuǎn)診、結(jié)果反饋等，同時(shí)做好信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。4.鎮(zhèn)政府、村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目的具體組織實(shí)施,做好宣傳動(dòng)員、登記管理等工作,并組織農(nóng)村婦女按時(shí)有序接受檢查。附件：1AA市農(nóng)村婦女兩病檢查工作流程圖.AA市農(nóng)村婦女”兩病”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū).AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查個(gè)案登記表.AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查個(gè)案登記表.AA市農(nóng)村婦女兩病”查體卡.AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查登記表.AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查登記表.AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查項(xiàng)目報(bào)表.AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查項(xiàng)目報(bào)表.AA市農(nóng)村婦女兩癌檢查項(xiàng)目任務(wù)分配表附件1宮頸疾病檢查工作流程圖反饋結(jié)果AA市農(nóng)村婦女兩病檢查知情同意書(shū)姓名

14、編號(hào)住址為保障婦女健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見(jiàn)疾病，決定為35歲-64歲農(nóng)村婦女免費(fèi)進(jìn)行宮頸疾病、乳腺疾病檢查。宮頸癌、乳腺癌的治療效果與發(fā)現(xiàn)時(shí)的病期早晚有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)是控制宮頸癌、孚L腺癌發(fā)展的主要有效措施之一，并且早期發(fā)現(xiàn)及早期治療的技術(shù)成熟。本次檢查僅僅初步檢查，不是最后的診斷。如果本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常,請(qǐng)繼續(xù)定期檢查；如果有可疑異常情況，請(qǐng)前往指定的診斷治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查和治療。檢查過(guò)程首先為您進(jìn)行普查登記，并配合調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以便我們能了解您的一般情況、家族史和各種危險(xiǎn)因素暴露史。然后由專業(yè)醫(yī)師為您進(jìn)行臨床檢查及有關(guān)輔助檢查。檢查費(fèi)用本次檢查是政府為保護(hù)廣大婦女健康所采

15、取的措施，根據(jù)個(gè)人不同，乳腺需要進(jìn)行手診、B超檢查和鑰靶X線檢查，完全免費(fèi)。但如果發(fā)現(xiàn)異常需要進(jìn)一步做病理診斷和臨床治療，則不屬于這次檢查范圍內(nèi)；宮頸疾病需要婦科檢查、宮頸脫落細(xì)胞檢查、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查，完全免費(fèi)。但如果發(fā)現(xiàn)異常需要臨床治療，則不屬于這次檢查范圍內(nèi)。注意事項(xiàng)因?yàn)槿魏螜z查都有一定的漏診率，請(qǐng)您定期體檢。保密性本次檢查記錄將被保密存放，而且您不會(huì)在任何書(shū)面或口頭報(bào)告中被提及。因?yàn)檠芯啃枰芯空呖赡軙?huì)回顧您的醫(yī)療記錄并將其信息保密。自愿原則您的參加系自愿性質(zhì)，并且在任何時(shí)間都有退出的權(quán)利。自我聲明我已充分理解了這份知情同意書(shū)，我同意參加這次篩查。參加者簽字：日期：證人聲明

16、我已經(jīng)向受檢對(duì)象宣讀和解釋了這份知情同意書(shū)。她已經(jīng)理解并同意參加本項(xiàng)目。證人簽字：日期：AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查個(gè)案登記表編號(hào)姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專4大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號(hào)：住址：省縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）號(hào)（一）病史情況癥狀性交出血無(wú)有白帶異常無(wú)有月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間_天/周期天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是，絕經(jīng)年齡當(dāng)前使用避孕方法1-未避孕2.避孕套3.避孕藥（年）4.宮內(nèi)節(jié)育器（年）5.其他避孕方法孕產(chǎn)史孕次分娩次以往是否接受過(guò)宮頸癌檢查1.是三年內(nèi)三年以上2.否既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽(yáng)性無(wú)有如有，

17、清注明：CIN無(wú)有如有，請(qǐng)注明：宮頸癌無(wú)有如有，請(qǐng)注明：生殖道感染無(wú)有如有，請(qǐng)注明：其他腫瘤無(wú)有如有，清注明：家族腫瘤史無(wú)有如有，請(qǐng)注明：疾病名稱患病家屬與自己的關(guān)系注：一級(jí)親屬二級(jí)親屬三級(jí)親屬注：一級(jí)親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級(jí)親屬,叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級(jí)親屬，表兄妹或堂兄妹。（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：分泌物1.正常2.異味3.血性4.膿性5.泡沫樣6.豆渣樣7.其他：子宮頸1.正常2.觸血3.息肉4.糜爛5.菜花樣6.其他：子宮1.正常2,大小

18、（正常、如孕周）3.腫物（大小、性狀、位置）4.脫垂5.壓痛6.其他附件（離）1.正常2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）：5.其他分泌物檢查1-清潔度（I度、II度、m度、IV度）2.滴蟲(chóng)3.假絲酵母菌4.加德納菌5.線索細(xì)胞6.其他婦科檢查臨床診斷1.未見(jiàn)異常2.異常：滴蟲(chóng)性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病外生殖器尖銳濕疣子宮肌瘤宮頸炎其他，請(qǐng)注明檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA）1.未見(jiàn)異常（無(wú)顏色變化）2.異常或可疑癌（有白色4T反應(yīng)）（帕2在下圖中用字母記錄觀察到的每一

19、象限的最嚴(yán)重的異常病變N=正常A=異常C=癌癥碘染色后肉眼觀察1.未見(jiàn)異常（染成深褐色）2.異常或可疑癌（未被碘染色）在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變(VIU)N二正常A=異常C=癌癥需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日(四)宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片2.液基腐層細(xì)胞學(xué)檢查3.其他：巴氏分級(jí)1.1級(jí)2.IIA3.JIB4.HI級(jí)5.IV級(jí)6.V級(jí)TBS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASCH)4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LS

20、IL)5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)6.鱗狀細(xì)胞癌(SCC)不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡1.是2.否檢查檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期：年月日（五）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查是（跳至陰道鏡檢查評(píng)價(jià)”）否未接受檢查的原因1拒絕檢查；2失訪；3其他原因陰道鏡檢查評(píng)價(jià)1滿，扇,2.不滿扇,初歩診斷1.未見(jiàn)異常2.異常低度病變高度病變可疑癌其他，請(qǐng)注明需做組織病理檢查1.是2.否檢查單位：報(bào)告人員：檢查日期：年月日（六）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1.未見(jiàn)異常2.異常炎癥CIN1CIN2CIN3原位腺癌（AIS）徳小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）浸潤(rùn)癌（鱗

21、癌/腺癌）其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：報(bào)告人員：診斷日期年月日最后診斷1.未見(jiàn)異常2.異常：（包括組織病理學(xué)檢查結(jié)果和臨床診斷）CIN1（2）CIN2CIN3（4）原位腺癌（AIS）（5）微小浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）（6）浸潤(rùn)癌（鱗癌/腺癌）（7）滴蟲(chóng)性陰道炎（8）外明明道假絲酵母菌病（9）細(xì)菌性陰道病（10）外生殖器尖銳濕疣（11）子宮肌瘤（12）宮頸炎（13）其他，請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月曰治療情況接受宮頸病變治療：1.是2.否宮頸疾病檢查個(gè)案登記表填表說(shuō)明一、檢查表格編號(hào)說(shuō)明所有接受檢查的個(gè)人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項(xiàng)目地區(qū)編碼，是由國(guó)家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其

22、中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；78為鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會(huì)編碼3位；第1216位為檢查對(duì)象順序編碼（是被抽樣行政居委會(huì)/村內(nèi)檢查對(duì)象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象編碼可設(shè)為210502-01-001-01000o行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象第16位第78位第911位第1216位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對(duì)象數(shù)量少于樣本量要求,應(yīng)追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會(huì)/村的編碼順次為02、03“，如

23、果該鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會(huì)中檢查對(duì)象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為02、03.。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會(huì)中檢查對(duì)象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會(huì)中的符合條件的檢查對(duì)象，則豐盛居委會(huì)中某檢查對(duì)象為站前街道第3000名檢查對(duì)象，其編碼可設(shè)為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會(huì)第3000名檢査對(duì)象懷孕次數(shù)2分娩次數(shù)三、陰道鏡檢查失訪定義陰道鏡檢查失訪指，自告知應(yīng)作陰道鏡檢查之日起至1個(gè)季度，仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。若1個(gè)

24、季度后又追蹤到結(jié)果,可要求駁回此個(gè)案表重新上報(bào)。四、接受宮頸病變治療定義接受宮頸病變治療指，病理檢查結(jié)果為CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌的患者接受了手術(shù)、化療或放療等方式的治療。附件4AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查個(gè)案登記表編號(hào)姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1-小學(xué)及以下2.初中3高中或中專4大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號(hào)：（一）病史情況月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間_一_天/周期一天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是絕經(jīng)年齡孕產(chǎn)史孕次分娩次哺乳史進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的時(shí)間月過(guò)去是否接受過(guò)乳腺癌檢查1.是三年內(nèi)三年以上2.否既往史乳腺癌無(wú)有如有，清注明：乳腺包塊無(wú)有如有，請(qǐng)注明：有無(wú)?L腺手術(shù)史有無(wú)

25、激素替代治療史無(wú)有如有，請(qǐng)注明時(shí)間其他請(qǐng)注明：家族乳腺癌史無(wú)有如有，請(qǐng)注明：疾病名稱患病家屬與自己的關(guān)系注：一級(jí)親屬二級(jí)親屬三級(jí)親屬住址：縣（區(qū)）住址：縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）號(hào)注：一級(jí)親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級(jí)親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級(jí)親屬，表兄妹或堂兄妹。（二）乳腺臨床檢查皮膚1-正常（左、右）2.酒窩征佐、右）3.橘皮樣佐、右）乳頭1正常佐、右）2.E臺(tái)（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜爛（左、右）溢液1-無(wú)（左、右）2.單管（左、右）3.多管（左、右）4.漿液性佐、右）5.乳樣（左、右）6.血性（左、右）腫塊左：1.無(wú)2.外上3.外下4.內(nèi)上

26、5.內(nèi)下6.中央右：1.無(wú)2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央大小左：1.5cm右：1.5cm形狀左：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形右：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形硬度左：1.軟2.較硬3.硬右：1.軟2.較硬3.硬邊緣左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑蹄度左：1.活動(dòng)2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁右：1.活動(dòng)2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁副乳1.無(wú)2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及鎖骨上淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及初步診斷印象1.未見(jiàn)異常2,良性病變3

27、.可疑惡性檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）乳腺彩色B超檢查超聲描述BI-RADS1級(jí)：陰性，超聲上無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2級(jí)：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上是非惡性的。分級(jí)3級(jí)：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4級(jí)：可疑惡性，應(yīng)考慮活檢。4A級(jí)：屬于低度可麵惡性；4B級(jí)：有中度可能惡性的病灶；4C級(jí)：惡性可能較大，但不象5級(jí)那樣典型的惡性；5級(jí)：高度提示惡性。6級(jí)：活檢證實(shí)的惡性。包塊部位描述左：點(diǎn)鐘距乳頭cm,大小：_xcm右：點(diǎn)鐘距乳頭cm,大小：_xcm處理意見(jiàn)1.定期檢查2.乳腺X鋁靶3.轉(zhuǎn)診4.其他檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（四）乳腺X鉗靶檢查診斷印象（BI-RADS系統(tǒng)）0類：現(xiàn)有影像未能

28、完成評(píng)價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1類：正常，乳腺攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn),存在明確的良性病灶，無(wú)惡性征象。3類：良性可能大的病灶。4類：可疑惡性的病灶,但不具備典型的惡性征象。5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征。6類：已行活檢證實(shí)為癌。處理意見(jiàn)1.定期檢查隨訪2.活檢3.轉(zhuǎn)診4.其他報(bào)告人員:檢查單位：報(bào)告人員:報(bào)告日期：年月日最終追訪結(jié)果失訪情況1.是2.否病理結(jié)果病理TNM分期T_N_M_期別：診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月曰最后診斷.未見(jiàn)異常.異常：(1)乳腺增生(2)乳腺纖維腺瘤(3)乳腺炎(4)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳

29、頭狀瘤(5)小葉瘤變(6)導(dǎo)管原位癌(7)微小浸潤(rùn)癌(8)浸潤(rùn)癌(9)其他,請(qǐng)注明診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月曰治療情況接受乳腺癌治療：1.是2.否乳腺疾病檢查個(gè)案登記表填表說(shuō)明一、檢查表格編號(hào)說(shuō)明所有接受檢查的個(gè)人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項(xiàng)目地區(qū)編碼，是由國(guó)家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；78為鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會(huì)編碼3位；第1216位為檢查對(duì)象順序編碼（是被抽樣行政居委會(huì)/村內(nèi)檢查對(duì)象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象編碼可設(shè)為210502-01-001-010

30、00o行政區(qū)劃代碼編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)遍和迎賓居委會(huì)第1000名檢查對(duì)象第16位第78位第911位第1216位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對(duì)象數(shù)量少于樣本量要求,應(yīng)追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會(huì)/村的編碼順次為02、03“，如果該鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會(huì)中檢查對(duì)象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為02、03.。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會(huì)中檢查對(duì)象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會(huì)中的符合條件的檢查對(duì)象，則豐盛居委會(huì)中某檢查對(duì)象為站前街道第3000名檢查對(duì)象，其編碼可設(shè)為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前讎豐盛居委會(huì)第3000名檢查對(duì)象第16位第78位第911位第1216位2105020100203000二、最終追訪結(jié)果中失訪定義指自告知應(yīng)作病理檢查或手術(shù)治療之日起至1個(gè)季度，仍未追蹤到結(jié)果者。若1個(gè)季度后又追蹤到結(jié)果，可要求駁回此個(gè)案表重新