1、頸椎骨折護理查房第1頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四患者一般資料姓名：黃天貴性別：男年齡：61歲職業：工人入院日期：014年2月08日 19:00 入院方式：急診主管醫生：占方彪醫療診斷：頸脊髓損傷 第2頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四病情簡介 患者因“高處墜落傷致頸部疼痛伴活動受限8小時余”于2014-2-08 18:43急診入院。入院前8小時余，患者因不慎從2米左右高處樹上墜落，頭部首先著地，當即出現頸部疼痛.四肢活動受限，伴左下肢疼痛.麻木。伴昏迷10分鐘。伴有輕度頭疼頭暈，無逆行性遺忘，無視物旋轉，無大小便失禁，無胸部疼痛，無腹部及腰背部

2、疼痛不適。后被家人救起，送至重慶渝東醫院行頸椎CT示：頸椎后縱韌帶骨化伴椎管狹窄。為進一步治療入我院急診科，急診科以“頸椎骨折”收入我科。第3頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四病情簡介入室情況：入室后予吸氧，心電監護應用。T：36.8，P:83次/分，R：22次/分SpO2:100%,BP:135/85AmmHg.查體：神志清楚，對答切題，急性痛苦面容，雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏。頸托制動，頸部明顯僵硬.壓痛及叩擊痛，頸部活動明顯受限。胸骨柄以下感覺減退。雙上肢及右下肢肌力0級。左側骨四頭肌肌力1級。遵醫囑告病危給予止痛.消腫.激素.營養神經等對癥支持治療。

3、給予完善術前等檢查。血象示：白C11.6，中性粒細胞比率96.9 ，第4頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四病情簡介病程簡介：2月11日：于8:55在全身麻醉下行經前路頸3頸4椎體次全切除，椎管減壓，鈦網內植骨內固定術術畢于12:10，手術順利，術后安全送人病房，神志清楚，頸托外固定，頸部敷料清潔干燥，接一次性血漿引流管引流通暢，引出為血性液體。四肢感覺運動未恢復。保留導尿通暢。遵醫囑給予一級護理.心電監，吸氧，平臥位休息，禁飲食；給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，血凝酶止血，奧美拉唑抑酸護胃等對癥支持治療；第一天引流約150ml，術后第一天第二天約50ml，第三天約10ml。于

4、第四天給予拔管。于術后第一天給予冷流質飲食。2月13日復查血細胞分析，血象高，繼續加強哌拉西林他唑巴坦抗感染。于2月14日停一級護理，起二級護理。2月20日，查體雙上肢肌力1級，雙側股四頭肌肌力3級，肛門括約肌松弛，術后9天拆線，轉入百安康復科繼續治療第5頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四主要的護理問題低效型呼吸困難清理呼吸道無效恐懼焦慮體溫調節無效軀體活動感知障礙皮膚完整性受損：與長期臥床、營養不良有關。潛在并發癥（1）泌尿系感染（2）肺部感染（3）便秘（4）肌肉痙攣、關節攣縮（5）褥瘡 （6）維護健康能力改變（7）性功能障礙第6頁，共19頁，2022年，5月20日，4

5、點49分，星期四低效型呼吸困難：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關1、根據病情監測血氣分析2、鼻導管給氧，鍛煉患者自主呼吸功能3、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背第7頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四清理呼吸道無效：與助間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關1、密切觀察病人生命體征，特別是體溫變化2、避免移動病人頸部，以免加重損傷3、定時翻身、叩背，幫助痰液引流4、注意保暖5、霧化吸入，遵照醫囑給予化痰藥物6、嚴格掌握吸痰原則預期目標：保持呼吸道通暢。第8頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四恐懼焦慮：與失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關1、與病人交

6、流，了解其心理顧慮，鼓勵病人戰勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統3、提供舒適的環境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語言向病人解釋治療護理過程，減輕其焦慮預期目標：病人表現為舒適、放松，積極配合治療護理評價：病人的恐懼焦慮減輕，配合治療護理第9頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四體溫調節無效：與體溫調節中樞紊亂或自主神經功能障礙有關1、密切觀察體溫變化2、物理降溫時，觀察局部皮膚情況3、必要時遵醫囑使用藥物降溫4、合理使用抗菌素5、注意觀察手術傷口，保持敷料干燥，防止局部感染6、嚴格無菌操作預期目標：病人體溫正常評價：病人體溫有

7、所降低第10頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四軀體活動感知障礙：與脊髓損傷，神經功能障礙有關1、評估頸椎局部疼痛，壓病情況2、評估上下肢肌力，關節活動度、運動和感知功能3、檢查肛門括約肌自主收縮情況4、評估膀胱的功能5、持續監測病人的病情變化，注意有無截癱平面的升高或下降預期目標：病人的神經功能處于較平穩狀態評價：病人無新的損傷第11頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四皮膚完整性受損:與病人手術后臥床，出汗較多有關1、保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。 2、兩小時翻身一次，日夜堅持。3、對骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用

8、軟墊或氣墊保護。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。預期目標：預防為主，立足整體，重視局部，住院期間病人皮膚破損。評價：病人皮膚破損有所緩解。第12頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四潛在并發癥（1）泌尿系感染1、留置尿管期間，注意引流管的位置，如仰臥時引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側臥時尿管不可從病人身上跨過，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫囑作尿常規及細菌培養。3、保持尿液引流及沖洗系統的無菌，注意尿道口的常規護理。4、遵醫囑補充液體，防止泌尿系統結石。5、密切觀察體溫變化，遵醫囑使用抗菌素第13頁，共19頁，2022年，5月20日，4點

9、49分，星期四預期目標：病人了解預防感染的有關注意事項，愿意配合做好泌尿系統的護理，無泌尿系統感染。第14頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四2 肺部感染1、鼓勵病人咳嗽，按腹協助咳痰，必要時用吸引器吸出。2、定時翻身、叩背，幫助痰液引流3、每日作霧化吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。4、合理使用抗菌素第15頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四預期目標：病人了解預防感染的重要性，能配合各種護理，盡量減少發生肺部感染的可能第16頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四3 便秘1、用腹部按摩，促進腸蠕動，幫助排便。2、給

10、病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應用開塞露、液體石臘，必要時23天灌腸一次。4、訓練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動，堅持做一階段直至反射建立，當用手指按壓肛門后就可排便。預期目標：病人排便正常評價：通過藥物灌腸，病人有大便排出第17頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四4 肌肉痙攣、關節攣縮1、每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發生固定畸形。如借用手支具（日常生活活動能力）箍套，在套插入匙和叉的柄，利用肱二頭肌屈肘力將食物送入口中預期目標：病人能配合被動并自主經功能鍛煉評價：目前病人無明顯肌肉痙攣、關節攣縮第18頁，共19頁，2022年，5月20日，4點49分，星期四維護健康能力改變:與神經肌肉障礙，沒有能力執行基本的健康維護措施相關 1、癱瘓肢體保持功能位，如踝關節90度中立位，避免足下垂，腕關節保持在15度背伸拉，膝關節伸直，外展位，避免屈曲、外展、外旋，墊高肩關節并取外展位