1、護理文件書寫規范 護理文件書寫重要性 護理文件是病歷的重要組成部分，是護理過程的原始記錄,是患者可以復印或復制的內容之一。因此，全面、真實、及時、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證證據。 護理文件書寫重要性 護理文件記錄要求其真實性、客觀性、科學性。在目前大多數護士對護理文書書寫的重要性認識還不夠，沒有認識到即使我們在護理病人的過程中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，我們也會在醫療糾紛中承擔本不該承擔的責任。 為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，密切護患關系，提高護理質量，根據衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知

2、（衛醫政發20107號）和衛生部關于印發的通知（衛醫政發201011號）的要求，對護理文書的書寫進行規范。 主要內容： 體溫單 醫囑單 病重（病危）患者護理記錄 護理文書書寫的基本原則護理文書均采用表格式。符合病歷書寫基本規范（2010版）要求。護理記錄書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。采用藍黑墨水、碳素墨水書寫。護理書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。護理記錄應當按照規定的內容書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、試用期護士書寫

3、的護理相關記錄，應當經過本醫療機構注冊的護士審閱、修改并簽名；進修護士由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫護理記錄。護理記錄書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時記錄。 護理文書書寫的基本原則 護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。 護理文書內容及要求（一）體溫單 按照體溫單項目分為楣欄、一般欄目、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 1、楣蘭項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、 住院病歷號，均使用正楷字體書寫。 2、一般項目包括：日期、住院天數、手術后天數等。日

4、期：住院日期首頁第1日及跨年第1日須填寫年-月-日（如： 2013-12-18），每頁體溫單的第1日及跨月第1日需填寫月-日（如：01-01），其余只填寫日期。住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。 手術天數：手術次日開始計數，連續書寫14日，若14日內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。體溫40-42之間縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等，除手術不寫具體時間外，其余精確到分，按24小時制，死亡時間應當以“死亡于X時X分”,轉入時間由轉入科室填寫；體溫不升時可將“不升”二字用藍色或黑色筆寫在 以下；物理降溫后的體溫以紅圈“”表示，劃在同一縱格內，

5、以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。呼吸用紅色筆阿拉伯數字表述次數，第次記錄在上方，使用呼吸機患者呼吸以 “”表示。 體溫、脈搏、呼吸描記欄 3、特殊欄目：血壓、入量、出量、大便、身高等。如為下肢血壓應標注?；颊邿o大便以“”表示，灌腸后大便以“”表示，分子記錄大便次數，例：表示灌腸后大便一次，1表示自解大便一次灌腸后排便一次，“”表示人工肛門，“” 表示大便失禁。，如因病情不能測量的可在體重欄內填寫“臥床”。 4、空格欄：可作為需觀察增加內容和項目（如：痰量、引流量、胃液等）。注：每增加一頁體溫單該頁第一天必須再測量血壓、體重， 并填寫在相應

6、欄內。（一）體溫單 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷(科室必須保存一年)。 （二）長期醫囑單 臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。 注：臨時醫囑24小時內有效 臨時醫囑后加st的限15分

7、鐘內執行（二）臨時醫囑單 是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者在住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危、搶救、手術、特殊治療和需嚴格觀察病情的病人。 內容包括科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。病?；颊邞斨辽倜?小時記錄1次,病重患者每4小時記錄1次或遵醫囑；患者發生病情變化時，應當及時客觀記錄。 注：一級護理每班記錄1次，二、三級護理只需記錄首次、出院記錄，但如果在院期間病情有特殊變化要及時記錄。（三）病重（病危）患者護理記錄單根據2013版等級醫院復

8、評標準對護理記錄的新要求1、采取護理措施后，仍不能解決的癥狀必須要記錄下來。2、出現各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆，說明病情發生了變化，應該記錄下來。3、各臟器功能出現障礙的癥狀和征象應記錄下來。4、經治療護理后，改善或惡化的癥狀和征象應記錄下來。5、對情緒特別不穩定、中度焦慮不安，過度沮喪的病人，應該做好護理記錄。6、意外事件的發生經過，例如：病人墜床、跌倒、跳樓自殺等這些情況應有記錄。7、病人外出的時間、返回的時間、當時的病情和生命體征必須記錄。 護理文書書寫的基本原則護理文書均采用表格式符合病歷書寫基本規范要求。護理記錄書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。采用藍黑墨水、碳素

9、墨水書寫。護理書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。護理文件書寫中易存在的問題整頁體溫單連線粗細不一，大便次數填寫字跡大小不一，濃淡不一，有涂擦。新入院病人、危重病人、發熱病人未按要求的時間測量生命體征。物理降溫后的體溫未顯出。脈搏短絀未畫出。眉欄及頁碼空缺或書寫錯誤，如入院時間2013-01-31，更新月份書寫錯誤，呼吸書寫混亂（首次上）等，漏寫身高、體重、或次頁寫身高，出入量累計錯誤、灌腸后排便未評估記錄、術后天數未填等。體重填寫不規范。

10、（一）體溫單長期醫囑開停時間與實際不相符。臨時醫囑開出時間與實際時間不符，護士執行人與轉抄人多為同一人簽名，與實際不符，執行時間填寫與實際時間不符。（如次日抽血簽名，皮試后用藥簽名在同一時間）有涂改，特別是數字涂改較多。醫囑書寫內容不具體，不規范，未請醫生糾正護士便執行。（如：10%GS500ml+10%KCl20ml靜脈滴注）（二）醫囑單記錄不及時，時間不具體。出入量記錄不及時，未按實際應用時間記錄。尿量、嘔吐、飲水量不準確，出量與入量不符。錯別字多，亂縮減字。入院記錄不規范，如未記錄病人?？魄闆r及一般情況，如腹瀉病人應記錄腹瀉次數、大便色、量、性質。觀察病人面色、皮膚、眼眶、肌力等。癱瘓昏

11、迷或長期臥床病人，必須檢查評估受壓部位、褥瘡好發部位的情況，如院外褥瘡病人入院時未評估記錄，可作為住院后發生的褥瘡，有護理糾紛隱患，列入該科差錯處理。實際觀察時間與記錄的時間不相符，糾紛隱患，體現不真實記錄，列入弄虛作假處理。（三）危重病人護理記錄24小時總結填寫不規范。搶救記錄醫護不統一，死亡醫囑時間與醫生、護士病歷不統一，不相符，有醫療隱患。病人外出，未書寫采取的應急預案，或只有外出無回院記錄 。實習、見習生記錄帶教老師未及時審閱簽名。護理記錄中陽性體征無追蹤，病情發生變化未及時記錄。特殊治療護理未按要求記錄：如灌腸、導尿、會陰護理、口腔護理等。針對疾病的專科指導未進行或不完整。質控小組病歷書寫終末質量檢查不夠，已交病案管理的病歷仍有空行，無帶教老師簽名，錯字、漏字等低級錯誤。（三）危重病人護理記錄責任心不強，不了解書寫規范要求，缺乏醫學術語，缺乏書寫護理記錄的基本功。法制意識淡漠，自我保護意識不強。對護理常規、規章制度及操作規程落實不到位。醫護配合不協調。護士人力資源不足，基礎護理措施不到位。原因分析對 策進一步轉變觀念，提高法律意識，防范醫療糾紛。加強規