1、生產性毒物與職業中毒 Industrial toxicants and Occupational poisoning基本概念 Basic Conception毒物（ Poison ）在一定條件下，較小劑量即可引起機體暫時或永久性病理改變，甚至危及生命的化學物質。中毒（ Poisoning ） 機體受毒物作用后引起一定程度損害而出現的疾病狀態生產性毒物（ Productive Toxicant ）生產過程中產生的，存在于工作環境空氣中的毒物職業中毒（ Occupational Poisoning ）勞動者在生產勞動過程中由于接觸生產性毒物而引起的中毒生產性毒物 生產性毒物的來源與存在形態 生產性

2、毒物的接觸機會 生產性毒物進入機體的途徑 毒物的體內過程 影響毒物對機體毒作用的因素生產性毒物的來源 Sources of Occupational Toxicants原料輔助原料中間產品成品副產品夾雜物或廢棄物熱分解產物及反應產物了解生產性毒物的來源及其存在形態，對于了解毒物進入人體的途徑、評價毒物的毒作用；選擇空氣樣品的采集、分析方法以及制訂相應的防護策略等具有重要意義毒物在生產環境中存在的形態氣體（ Gas ）：常溫、常壓下呈氣態的物質蒸汽（ Vapor ）：固態物質升華時形成的氣態物質霧（ Mist ）：懸浮于空氣中的液體微滴粉塵（ Dust）：懸浮于空氣中直徑0.1m的固體微粒煙（

3、Fume）：懸浮于空氣中直徑300的物質 連接角質層：阻止水、電解質、水溶性物質 通過脂溶性物質 基膜(表皮與真皮間)：阻止少數物質 - 不進入肝臟，直接進入大循環生產性毒物進入人體的途徑皮 膚影響因素 - 脂/水分配系數 易溶于脂、難溶于水、易揮發：吸收少，如苯 易溶于脂、水、不易揮發：吸收多，如有機磷 - 皮膚完整性生產性毒物進入人體的途徑消化道，少見特點 - 主要經小腸吸收 - 絨毛增加吸收面積600倍 - 擴散方式為主，也可經載體 - 可在腸肝循環過程中反復被吸收 影響因素 - pH值 - 胃腸道內容物多少、排空時間、蠕動狀況脂溶性毒物常以擴散方式通過胃腸道細胞膜而被吸收 胃腸道內的酸

4、堿度是影響毒物吸收的重要因素 一般弱有機酸在胃內呈非離子化的脂溶型易在胃內吸收，如苯甲酸；相反，弱有機酸在胃內不呈脂溶型，故不易吸收 另一方面，小腸對弱酸物質不宜吸收（但由于其表面積大，仍可吸收一定量）；腸內主要吸收弱堿類物質（在腸內呈非離子化的脂溶型物質）毒物通過胃腸道特殊的轉運系統吸收 如吸收鐵的轉運系統可轉運鉈毒物可受胃內PH、酶、腸內菌群的作用生成新的化學物 如蛇毒被口服時相對無毒，因為蛇毒被消化酶破壞；兒童服用過量硝酸鹽產生高鐵血紅蛋白癥，而成人不會，因為兒童胃腸道內PH值相對較高，而且存在某種可使硝酸鹽轉化為亞硝酸鹽的細菌化學物的理化性質如溶解度、分散度可影響吸收 如金屬汞口服時相

5、對無毒，因其溶解度很小生產性毒物的體內過程分布不均勻器官或組織血流量大，灌注速率高，如肝臟化學物與器官親和力：90%鉛鹽沉積在骨骼屏障作用(血腦、胎盤、血眼、血睪)：甲基汞易通過血腦和胎盤屏障1. 分布 生產性毒物通過吸收后，隨血液和淋巴液分散到全身各組織的過程 影響毒物分布的因素有毒物與血漿蛋白的結合能力毒物與組織的親和力毒物對體內某些屏障的通透能力毒物的理化性質與其通過生物膜的能力2. 貯存(storage)靶器官：多數情況下污染物貯存的部位就是毒物直接作用部位，稱為靶部位（靶組織或靶器官）貯存庫：化學物含量高，但不顯示明顯毒作用的部位 血漿蛋白(白蛋白為主)是暫時貯存庫 肝、腎、脂肪組織

6、是多數污染物的貯存庫 金屬硫蛋白(metallothionein)2. 貯存(storage)蓄積: 物質蓄積 進入機體的污染物或其代謝產物，不能完全排出而逐漸蓄積于體內 功能蓄積 毒物進入體內后，用現代檢測技術不能發現其在體內有明顯貯留，但由該物質引起的功能改變卻逐漸累積，導致機體對該毒物的反應性增強生產性毒物在體內的生物轉化Biotransformation 生物轉化 進入機體的生產性毒物，在體液或組織內參與機 體固有的復雜生化過程，使其本身的化學結構發生一系列變化污染物 第一階段反應(降解反應): 氧化、還原、水解第二階段反應(II相反應)：結合反應 生物解毒作用(detoxicatio

7、n) 經過體內的轉化，環境污染物毒性降低 如大多數毒物生產性毒物在體內的生物轉化Biotransformation 生物活化作用(bioactivation) 經過生物轉化，環境污染物毒物增強 如對硫磷，樂果；苯并(a)芘、芳香胺對硫磷氧化對氧磷水解水解產物生產性毒物在體內的生物轉化Biotransformation生產性毒物的排出經腎隨尿排出：主要途徑污染物或其代謝物腎小球被動過濾腎小管解離、水溶性未解離、脂溶性被動擴散尿重吸收入血不易排除經肝、膽通過腸道隨糞便排出肝臟生物轉化代謝物肝細胞膽 汁腸 道隨糞排出腸肝循環脂溶性高經呼吸道排出 氣態或揮發性物質(CO、SO2、HS、C4H6)可經肺

8、呼出 以下因素可加速排出 血中溶解度低 肺泡分壓小：移至空氣新鮮環境 肺通氣量大 其他 毛發、唾液、乳汁、月經 生物監測指標(生物標記物)血液、尿液、呼出氣、毛發及脂肪組織等生物樣品中某些化學物或其代謝產物的含量，可作為評價體內該化學物量的生物檢測指標，即生物標記物 1. 毒物的化學結構影響毒性的因素： 化學結構： 醇類毒性依次：丁醇戊醇乙醇丙醇 不飽和化合物飽和化合物:乙炔乙烯乙烷 氯取代氫越多毒性越大：CCl4CHCl3CH2Cl2CH3ClCH4 物理特性: 固體微粒分散度大，進入呼吸道深部 溶解度：易溶于水損害眼結膜、上呼吸道粘膜 難溶于水損害深呼吸道粘膜 脂溶性強損害中樞神經系統 揮

9、發性影響毒物對機體作用的因素粉塵顆粒的大小與分布PM2.5PM10相對發生情況 肺底部沉積有機物硝酸鹽鉛煤煙上呼吸道沉積 鼻腔、咽喉和口腔吸收土壤海鹽工業粗粒子粒子直徑（m）0.010.11101002. 劑量、濃度和接觸時間降低空氣中毒物的濃度，縮短接觸時間，減少毒物進入體內的量是預防職業中毒的重要環節。 劑量-效應關系：表示化學物的攝入量（劑量）與生物個體 或群體中發生某種量效應強度之間的關系 主要反映環境因素與個體之間的關系 劑量-反應關系：表示化學物的劑量與某一生物群體中出現某種強度生物效應的發生率之間的關系 某環境因素與發生某一特定生物效應的群體之間的關系 影響毒物對機體作用的因素

10、3. 聯合作用相加作用：多種化學物同時存在時的毒效應為各化學物分別作用時毒效應的總和 2+3=5 協同作用：多種化學物同時存在時的毒效應超過各化學物分別作用時毒效應的總和 2+3=10加強作用：一種化學物對某一器官或系統無毒作用，但與另一種化學物同時作用時使其毒作用增強 0+2=10拮抗作用：多種化學物同時存在時的毒效應小于各化學物分別作用時毒效應的總和。其機制可以是功能拮抗、化學拮抗、配置拮抗或受體拮抗 2+3=4 影響毒物對機體作用的因素石棉塵吸煙肺癌危險度5倍55倍11倍4. 個體易感性影響個體易感性的因素：健康狀況、年齡、性別、生理生化功能狀態、遺傳因素、個人行為(吸煙等)例如：缺乏血

11、清抗胰蛋白酶因子：對刺激性氣體的肺損傷敏感G-6-PD缺陷：對苯的氨基和硝基化合物所致溶血敏感易感人群(高危人群 )： 由于諸多個體因素不同而對環境污染物特別敏感的人群 衛生標準要保護該人群影響毒物對機體作用的因素勞動者在生產過程中由于接觸生產性毒物而引起的中毒稱為職業中毒職業中毒Occupational Poisoning我國法定職業病名單（2013，12）中職業中毒有60種。2000年缺西藏和臺灣；2001、2002、2003年不包括西藏和港澳臺；2004年17個省、自治區、直轄市；2005年25個省、自治區和直轄市；2006年缺陜西和西藏及港澳臺；2007、2008年不包括西藏和港澳臺。

12、中國職業中毒呈現四個特點急性中毒明顯多發，惡性事件有增無減苯中毒問題比較突出新的職業中毒不斷出現中小企業和個體作坊的職業中毒呈上升趨勢職業中毒實例2004年1月25日，南方毛衣加工生產包裝廠發生一起四氯化碳中毒事故，約15人中毒，表現為頭暈、惡心、嘔吐、肝損害等，當時當地衛生站診斷不清，以對癥治療緩解癥狀為“治愈”，工人回廠后繼續工作，導致中毒人數增加到40多人。事故發生在毛衣去污漬工段，導致中毒的去污漬有機溶劑是標簽為“1,1,1-三氯乙烷”的溶劑。經檢驗，該溶劑主要成分是四氯化碳，不含1,1,1-三氯乙烷。車間空氣檢測四氯化碳含量超過國家衛生標準6.6倍。由于檢測采樣時車間窗戶打開，而發生

13、事故時車間窗戶是關閉的，因此推測當時濃度遠遠超過這個數。教訓：冬天天氣寒冷，關窗作業容易發生中毒；購買溶劑時應鑒別真品，不要再購買主要成分為四氯化碳的假“1,1,1-三氯乙烷”；對同一工序接觸同樣化學物出現同樣癥狀3人的，應考慮是職業中毒，需及時向衛生監督部門報告。職業中毒實例某美容院事發時正在進行裝修，8名打工者中午起床后聞到刺鼻的氣體，隨后相繼感到頭昏、胸悶，被送到醫院時已經有3人昏迷。初步判斷為苯中毒由于聯福林業公司門窗緊閉，排氣扇封死，導致空氣流通不暢，油漆揮發出來的氣體中含有大量的苯導致 11人發生急性苯中毒北京發生了一起6名工人防水涂料中毒案件，其中一人死亡，5人受傷深圳某花園的工

14、地上，3名正在為地下室外墻防水施工的工人忽然暈倒，其中兩人死亡，一人經搶救僥幸生還我國每年因建筑裝飾涂料引起急性中毒的事件約400起，1.5萬余人中毒，造成慢性中毒達10萬余次職業中毒呈現行業集中趨勢急性職業中毒以一氧化碳、氯氣和硫化氫中毒最為嚴重，主要分布在化工、煤炭、冶金等行業慢性職業中毒以鉛及其化合物、苯和二硫化碳中毒較為嚴重，主要分布在有色金屬、機械、化工等行業中小企業職業病發病率高。2008年職業病報告數據顯示，超過半數的職業病病例分布在中小企業，特別是69.85%的慢性職業中毒病例分布在中小企業職業中毒的臨床類型Occupational Poisoning急性中毒 (Acute P

15、oisoning)慢性中毒 (Chronic Poisoning)亞急性中毒 (Sub-acute Poisoning)遲發性中毒 (Delayed Poisoning)毒物的吸收 (Observation subject)臨床表現Clinical Manifestation 神經系統 呼吸系統 血液系統 消化系統 泌尿系統 循環系統 生殖系統 皮膚 其他神經系統 Neurological System 引起神經系統損害的常見生產性毒物有：金屬、類金屬及其化合物，如砷、鉛、錳 等窒息性氣體，如一氧化碳有機溶劑，如苯農藥，如有機磷、有機氯等 臨床表現類神經病（神經衰弱癥候群）中毒性周圍性神經病中

16、毒性腦病（急性、慢性） 呼吸道炎癥 ：刺激性氣體 肺水腫及ARDS 呼吸抑制 ：硫化氫 呼吸道機械性阻塞 ：氨氣 哮喘：TDI、氯氣 腫瘤： 鉻、砷呼吸系統 Respiratory System血液系統 Heamatological System 溶血性貧血：砷化氫、苯胺 血紅蛋白變性：苯的氨基、硝基化合物 碳氧血紅蛋白：CO 粒細胞缺乏癥：苯、砷 再生障礙性貧血、白血病：苯、三氧化二砷 血小板減少癥及血小板功能異常：氰化鉀、殺鼠靈消化系統 Digestive System 口腔炎：汞氟斑牙：氟出血性胃腸炎：汞、砷經口侵入腹絞痛：鉛中毒中毒性肝病：黃磷、砷化合物、四氯化碳、苯胺泌尿系統 Uri

17、ne System腎功能障礙：汞和四氯化碳 壞死性腎病：砷化氫、苯胺中毒性腎病：汞、鎘、鉍、鉈、鈾損害 尿路結石：慢性鈹中毒 出血性膀胱炎：殺蟲脒中毒泌尿系統腫瘤：鎘循環系統 Cardiovascular System心肌損害：苯、有機磷農藥以及某些刺激性氣體和窒息性氣體心律失常：有機磷心源性猝死：甲苯、有機磷動脈粥樣硬化：CO 生殖系統 Reproductive System生殖毒性和發育毒性 皮膚Skin接觸性皮炎 光敏性皮炎 職業性痤瘡 皮膚黑變病 職業性皮膚潰瘍 職業性疣贅職業性角化過度和皸裂職業性皮膚腫瘤其他 Others眼部病變職業中毒的臨床角膜、結膜刺激性炎癥 白內障 視神經萎縮

18、 骨骼改變： 氟 職業中毒的診斷 職業史 職業衛生現場調查 癥狀與體征 實驗室檢查：接觸指標與效應指標 職業病的診斷應當由省級衛生行政部門批準的醫療衛生機構承擔，并由三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師進行集體診斷。 但是在某些特殊情況下，如果沒有證據否定職業病危害因素與病人臨床表現之間的必然聯系的，應當診斷為職業病。 職業史Occupational History職業史包括：現職工種、工齡、接觸毒物的種類、生產工藝、操作方法、防護措施既往工作經歷，包括部隊服役史、再就業史及兼職史等病史職業衛生現場調查 Workplace Investigation患者所在崗位的工藝過程、勞動過程、空氣中毒物

19、的濃度、預防措施同一接觸條件下的其他人員有無類似發病情況等癥狀與體征 Clinical Manifestation臨床表現與所接觸毒物的毒作用性質是否相符中毒的程度與其接觸強度是否相符癥狀體征發生的時間順序及其與接觸生產性毒物的關系一般來說，急性職業中毒因果關系較明確；慢性職業中毒的因果關系有時難以確立實驗室檢查 Laboratory Examination接觸指標：生物材料中毒物或其代謝產物，如尿鉛、血鉛、尿酚等效應指標：反應毒作用的指標，如鉛中毒者檢測尿ALA；有機磷農藥中毒檢測血液膽堿酯酶活性等反應毒物所致組織器官病損的指標，包括血、尿常規檢測及肝、腎功能實驗等急性中毒的急救原則現場急救 (First aid) 盡快移到新鮮空氣處，保持呼吸道通暢； 清洗被污染的皮膚； 如出現休克、呼吸表淺或停止、心跳停止，立即進行緊急搶救阻止毒物繼續吸收 (Stop toxicant absorption) 吸氧、催吐、洗胃、導瀉解毒和排毒 ( Excrete toxicant