1、 PAGE 5附件學校疫情防控保障落實情況自查記錄表序號12項目內容值班值守校門管控重點校領導及相關人員在崗在位情況。人員登記、測量體溫。結果不在崗未落實備注在崗落實3“日報告”“零報告”防控工作方案4應急預案環境衛生檢查通5報制度因病缺課登記、追蹤制度健康教育制度復課證明查驗制組織流程。具備不具備組織流程。具備不具備教育內容與形式。具備不具備組織流程。具備不具備7清潔消毒防護物資開學前對學校進行徹底清潔，對物體表面進行預防性消毒處理，教室開窗通風隔離防護用品（隔離衣、一般防護服、醫用防護服、護目鏡、一次性橡膠手套、到位未到位8具備不具備學校法人：（簽名）學校名稱：（蓋章）自查記錄填寫人：（簽

2、名）學校每日掌握全體教職員工和學生健康情況，實行“日報告”、“零報告”制度， 并向主管部門報告。落實未落實領導小組。具備不具備工作措施和聯防聯控。具備不具備應急措施。具備不具備傳染病疫情報告應急演練。報告流程。開展具備未開展不具備制度明確具體報告人。明確不明確健康管理制度管理內容、組織流程。具備不具備師生晨午檢制度組織流程。具備不具備度通風、消毒等制度組織流程。具備不具備6組織培訓學校通過網絡視頻等形式對全體教職員工開展防控制度、個人防護與消毒等開展未開展知識和技能培訓。消殺用品防護面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套等）。日常防護用品（一次性醫用口罩、醫用防護口罩（N95 及以上）；普通肥皂、洗手液

3、、免洗洗手液（酒精濃度較高）；多層不易透水的紙巾）。日常監測用品（紅外線額溫槍、耳溫槍、水銀體溫計、電子體溫計、門式體溫監測儀）。所有寄宿制學校按照每個學生宿舍一個體溫計數量配備，同時提供足量的 75%酒精棉片或棉球。可用于環境的消毒劑（如含氯消毒劑、二氧化氯類消毒劑、過氧化物類消毒劑等）；手、皮膚消毒劑，如碘伏、含氯消毒劑和過氧化氫消毒劑等手、皮膚消毒劑或速干手消毒劑；75%的酒精、酒精噴壺、酒精棉片或酒精棉球等。移動式紫外線消毒設備、超低容量噴霧具備不具備具備不具備具備不具備消殺器械器、醫療廢物專用包裝袋、嘔吐物應急處置包等。中小學按照每 40 人設置 1 個洗手盆或0.60m 長盥洗槽；

4、中專校在教學樓、食堂、宿舍、活動中心、實驗室、洗手間洗手水龍頭等公共場所設置充足的洗手水龍頭；配備必要的洗手液（肥皂）、紙巾或干手機等設施設備。用于處理廢棄口罩和其他分泌物的專具備不具備具備不具備廢物處理箱（袋）隔離觀察場所13（區）用垃圾袋及帶蓋子的垃圾箱。 獨立的集中隔離觀察場所（區）。基本設施設備、管理制度。具備不具備具備不具備齊全不齊全附件學校開學前疫情防控和校園安全工作督查表學校名稱： 督查時間： 序號 重點項目主要內容是否整改意見按要求成立疫情防控工作領導小組制定疫情防控應急工作方案責任落實 發揮黨組織黨員先鋒示范作用，有無具體措施落實領導帶班及 24 小時值班制度學校門衛履職盡責

5、，安防設備齊全對值班室、門衛室、教室、食堂、宿舍、衛生間等場所進行消毒，徹底清理衛生死角消毒滅源 有專門處置廢棄物的地點及消毒記錄衛生間洗手液擺放到位學校開學前實行封閉管理，假期中無組織師生集聚活動、無師生提前返校對師生健康信息排查做到全覆蓋，對假期外出師日常監控生（含逗留在外市及已返徐）準確摸排進校人員信息登記、手部清潔、體溫檢測等防護措施執行到位，校內人員全程佩戴口罩開學預案制定及演練疫情防控相關信息、知識告知師生做到全覆蓋教育教學 開通師生心理咨詢渠道，人文關懷服務到位組織學生積極參加教育部門或學校組織的線上教學活動，線上教育教學答疑服務全覆蓋儲備一定數量的防控物資（如醫用口罩、一次性手套、體溫計、洗手液、消毒設施或消毒劑等）物資儲備 防控物資分類存放，存放地點安全，具有防火、防水設施設置校園臨時觀察隔離場所 “徐州市學校安全風險責任清單”是否有效落實校園和校車 學校自查的安全隱患問題是否完成整改安全專項整 “兩照一表”制度是否落實（問題隱患整改前照治開展情況 片、問題隱患整改后照片、隱患整改責任表）未整改到位的隱