1、 3/32021年度不良事件總結分析. 2019年第一季度不良事件總結分析 2019年第一季度全院上報不良事件及藥品不良反應共171例，未發生重大安全事件。 一、2019年第一季度不良事件數據匯總 例數 年度1月2月3月共計 2018年13 12 32 57 2019年61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上報匯總： （一）根據上報類型匯總：圖2 （二）按事件類型 藥物相關 事件 醫療醫技 事件 護理不良 事件 醫療器械 事件 職業暴露 事件 行政后勤 事件 共計 上報例數58 46 33 23 9 2 171 上報科室統計：圖3 從如上情況看，連續三個月有80%的科室上報不

2、良事件，仍有20%的科室沒有上報一份不良事件，尤其是部分醫技科室，至今未上報一例。就是有些已經上報的科室，存在完任務現象，甚至個別科室存在造假行為。部分科室對不良事件上報重視程度不夠，或者說對不良事件上報的意識不強，發生醫患糾紛或出現責任心導致的嚴重后果都未認為是不良事件。 本季度對不良事件上報較好的科室有：彩超室、呼吸內科、產一科、神經內科一病區、腎內科、眼科、兒科三病區、普外科一病區、骨科二病區、康復醫學科、泌尿外科、神經內科二病區、重癥監護室、急診科。 三、各類不良事件匯總分析： （一）醫療醫技不良事件 2019年第一季度醫務科共追蹤調查醫療安全（不良）事件40例。多為、級事件,分別為2

3、6例和8例，有6例屬級事件（見下圖）。 按類型統計分布如下圖： 本季度上報數量前三位的不良事件是：患者身份識別事件、醫囑事件、非計劃再次手術，共計31例，占80%左右。針對以上問題分析如下： 1、醫技科室上報不良事件較多，主要為：患者身份識別事件，臨床醫師為患者開具檢查單時應用的非患者本人的就診卡，導致醫技科室在檢查時出現身份識別差錯；部分檢查申請單存在男女混用情況；診療事件，科室為患者行相關檢查時因時間較長，導致檢查時設備不穩定。 2、臨床醫師上報不良事件主要分為：醫囑事件：臨床醫師口頭告知患者行相關檢查，但卻忘記下達醫囑，導致患者去做檢查時因無醫囑不能及時檢查；非計劃再次手術事件（級）：為

4、 外科科室術后吻合口漏，導致非計劃再次手術；手術并發癥事件（級）：術后出現骨折、肢體活動障礙；管路事件：為手術引流患者，分別為夜間患者翻身導致管路滑脫、夜間負壓引流不穩定。 （二）護理不良事件 2019年第一季度上報護理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。 1、2018、2019年第一季度各月份上報護理不良事件發生例數繪圖如下： 2、護理不良事件按“事件分級”進行匯總繪圖如下： 3、護理不良事件按“事件分類”匯總繪圖如下： 由圖中數據可以看出，第一季度護理不良事件中“非計劃性拔管”及“基礎護理事件”各有10例。 （1）“非計劃性拔管”按導管類型分類繪圖如下： （2）“

5、基礎護理事件”按發生類型繪圖如下： 上報類型上報總例數不合格例數 醫療醫技46 29 護理33 28 藥品不良反應58 23 醫療器械23 9 行政后勤 2 1 職業暴露9 0 共計171 90 五、上報情況： 從本季度上報情況看：上報以藥品不良反應、醫療醫技不良事件為主，各職能部門均能在不良事件發生的第一時間了解事件情況，積極協調處理，最大程度上減少了醫療糾紛及安全隱患。同時也發現存在以下問題： 1、本季度上報171例不良事件中，上報合格的有81例，不合格的有90例，不合格率為53%（圖5）。其中，醫療醫技不良事件上報不合格例數為29例，護理不良事件上報不合格例數為28例，藥品不良反應上報不

6、合格例數為23例，醫療器械不良事 件上報不合格例數為9例，行政后勤不良事件上報不合格例數為1例。 不良事件上報不合格原因有：事件分類錯誤、事件分級錯誤、事件經過描述不清、補救措施描述不清、原因分析錯誤、上報卡片類型錯誤、超時上報、重復上報、非不良事件。部分醫護人員對不良事件的上報卡的填寫要求還未充分掌握。 2、2019年我院院級質控指標要求：住院患者身份識別正確率98%，門診患者身份識別正確率90%。部分患者就診時由于身份證未攜帶，辦理就診卡時只提供了姓名；經治醫師對患者身份識別不重視，對于身份信息不一致的情況未給予糾正；檢查科室審核出非本人就診卡檢查的患者，建議其使用本人就診卡，但患者或家屬

7、對此不理解、不配合，為減少醫療糾紛的發生，給予檢查。 六、整改措施： 1、第二季度醫院對醫療安全（不良）事件進行再次培訓，要求全院全員均能掌握不良事件的上報流程、相關知識及填寫要求。 2、充分認識不良事件上報對醫院持續醫療質量管理的意義和重要性，提高全院醫務人員的識別及早期處理醫療隱患的能力；認真履行各級各類人員職責及各級崗位職責，做到每項醫療行為均按制度流程操作，最大程度的減少醫療差錯的發生。 3、收費處規范就診卡辦理手續，患者需提供本人身份證或身份證號進行辦理，嬰幼兒提供戶口本頁。導醫臺分診人員、經治醫生及輔助檢查科室嚴格審核患者身份，確保對正確的患者實施正確的檢查操作。 4、在患者診療過程中，應嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據），確保對正確的患者實施正確的操作。同時醫院嚴格將身份識別制度 與科室績效掛鉤，以此引起醫護人員對身份識別的重視。 按