1、自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 李萍三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀主 要 內(nèi) 容 2新評(píng)審方法介紹 4 5 1新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容簡(jiǎn)介 3護(hù)理核心標(biāo)準(zhǔn)如何迎檢 對(duì)護(hù)理管理的啟示前 言 在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的大背景下，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步健全我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，以此不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部于2011年4月印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）。標(biāo)準(zhǔn)印發(fā)評(píng)價(jià)（評(píng)審） “十字”方針 質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績(jī)效 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2、第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)介本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類(lèi)：適用于所有三級(jí)醫(yī)院。（一）基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目： 為保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，而這些標(biāo)準(zhǔn)若未達(dá)合格之上的要求時(shí)，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)/核心的標(biāo)準(zhǔn)”有標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（二）重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：

3、主要是目前衛(wèi)生行政部門(mén)提出，剛起步的項(xiàng)目，尚未廣泛開(kāi)展，并有一定完善過(guò)程，鼓勵(lì)積極運(yùn)用的項(xiàng)目。（三）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：基于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制?；蚴怯烧貏e控制，需要申報(bào)審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定可開(kāi)展的項(xiàng)目。（四）可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表：名 稱(chēng)章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款其中重點(diǎn)其中可選第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性16322第二章 醫(yī)院服務(wù)18333第三章 患者安全110273第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12616794第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15312第六章 醫(yī)院管理111623合 計(jì)666354224ABCD評(píng)審要求與評(píng)審結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80

4、%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)督、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程第一章至第六章獲得通過(guò)的要求本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審獲得通過(guò)的要求項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章每章節(jié)獲得通過(guò)的要求其中22條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等95%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第七章獲得通過(guò)的要求本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審獲得通過(guò)的要求項(xiàng)目類(lèi)別第七章不良事件報(bào)告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位10例50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院

5、日常工作管理，三級(jí)醫(yī)院的基本條件。30%標(biāo)準(zhǔn)條款管理需要經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)能夠達(dá)標(biāo)。20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過(guò)努力可達(dá)標(biāo)部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)?？傮w標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率在65-75%，甲等達(dá)標(biāo)率在80-85%左右。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的方法（一）用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受 診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品牌。（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感 受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)備、注重 病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià) 醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療

6、常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行 力）。追蹤類(lèi)型 以患者為中心、跟蹤患者在醫(yī)院中的所有經(jīng)歷個(gè)體追蹤 以個(gè)體為基礎(chǔ)，檢測(cè)機(jī)構(gòu)中的高危程序 1、用藥管理：檢查藥品選擇、存儲(chǔ)、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、 監(jiān)測(cè) 2、感染控制：洗手指南、感染暴發(fā)應(yīng)急準(zhǔn)備、感染資料 分析、評(píng)價(jià)醫(yī)院如何來(lái)控制院感系統(tǒng)追蹤 跌倒、自殺、火災(zāi)等特定程序追蹤新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估檢查方法比較：舊標(biāo)準(zhǔn)檢查新標(biāo)準(zhǔn)檢查1、行政組織強(qiáng)制性1、政府委托第三方，自愿參與2、以醫(yī)院為主體2、以病人就醫(yī)流程為主線3、以框架式的“條”、“塊”為 重點(diǎn)自上而下3、以患者作為“點(diǎn)”、醫(yī)院系統(tǒng) 為主軸4、制度和病史、資料、文件為主4、追蹤病人來(lái)檢查制度的落實(shí)情 況及流程的公理

7、性5、檢查規(guī)模大，由2050人的專(zhuān) 家組成專(zhuān)家團(tuán)，影響全院日常 工作5、812位專(zhuān)家在一周時(shí)間內(nèi)，在 醫(yī)院各部門(mén)實(shí)地查看幾乎對(duì)醫(yī) 院工作無(wú)影響三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第三章 患者安全目標(biāo) 患者安全目標(biāo) 全球性的公共衛(wèi)生議題 不斷深入地推進(jìn) 體現(xiàn)以患者為中心的理念 結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)開(kāi)展患者安全目標(biāo)發(fā)展歷程2007 年度患者安全目標(biāo)八項(xiàng) 2008 年度患者安全目標(biāo)十項(xiàng) 2009 年度患者安全目標(biāo)十項(xiàng) 2007 年度患者安全目標(biāo)2008 年度患者安全目標(biāo) 2009 年度患者安全目標(biāo) 1. 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確 性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

8、1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì) 患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2. 提高病房與門(mén)診用藥的安全性2. 提高用藥安全2.提高用藥安全3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員 之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3. 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員 之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間 有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4. 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度4.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤5. 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò) 誤的發(fā)生5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式 發(fā)生錯(cuò)誤5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，落實(shí)醫(yī)院感染 控制的基本要求6.

9、 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物 管理規(guī)范6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控 制的基本要求6.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度7. 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的 發(fā)生7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8. 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)患者安全目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤四

10、、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份【目的】 確保正確的治療、操作、檢查實(shí)施于正確的患者【落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知 完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用“腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段 （手

11、術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者） 職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟【目的】 確保在緊急、特殊情況下對(duì)患者作出正確的處置【落實(shí)點(diǎn)】在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書(shū)面形式下達(dá)醫(yī)囑在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【目的】 確保手術(shù)患者、

12、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確【落實(shí)點(diǎn)】擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 針對(duì)：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程（三步安全檢查：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【目的】 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)【落實(shí)點(diǎn)】按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安

13、全【目的】 保證患者用藥的安全性【落實(shí)點(diǎn)】高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床“危急值”報(bào)告制度【目的】 使急危重癥患者能得到及時(shí)的救治【落實(shí)點(diǎn)】根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度?！拔＜敝怠表?xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)。有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒/墜床

14、等意外事件發(fā)生【目的】 降低患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒/墜床的發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】 降低患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，減少壓瘡的發(fā)生【落實(shí)點(diǎn)】 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件【目的】 積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)【落實(shí)點(diǎn)】 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情

15、況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析十、患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)【目的】 尊重患者的權(quán)益【落實(shí)點(diǎn)】針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容管理制度、工作流程評(píng)估單防范措施措施落實(shí)環(huán)節(jié)管理告知溝通督導(dǎo)檢查記錄再追蹤持續(xù)改進(jìn)及記錄體現(xiàn)多部門(mén)合作三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 特點(diǎn) 體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理的地位和重要性 將重要部門(mén)的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)作為重點(diǎn) 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)

16、理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 中心供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)新生兒病室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)導(dǎo)管診療室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 血液凈化室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 急診室/科護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 【評(píng)審要點(diǎn)】根據(jù)護(hù)理管理工作的要求，加強(qiáng)各項(xiàng)制度的建立與護(hù)理質(zhì)量管理根據(jù)醫(yī)院感染管理的要求，加強(qiáng)各項(xiàng)消毒隔離與指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 【共同點(diǎn)】護(hù)理管理 有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)與操作

17、規(guī)程 有護(hù)理質(zhì)控小組，進(jìn)行質(zhì)量分析與評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施院感管理 工作流程合理、潔污區(qū)域分開(kāi)、標(biāo)識(shí)清楚，符合要求 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物處置規(guī)定特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)【特殊點(diǎn)】1.手 術(shù) 室- 手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌及各種消毒隔離監(jiān)測(cè) 2.中心供應(yīng)室- 消毒物品的滅菌監(jiān)測(cè)及效期的管理 3.新生兒 室 - 新生兒安全、消毒隔離、身份識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)防范管理4.導(dǎo)管診療室- 加強(qiáng)對(duì)各種搶救儀器的管理，處于備用狀態(tài)5.重癥監(jiān)護(hù)室- 重點(diǎn)加強(qiáng)氣道、管路、壓瘡和基礎(chǔ)護(hù)理管理6.血液凈化室- 護(hù)士經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核合格后持證上崗7.急診室/科 - 有應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件等成批傷病員救治護(hù)理預(yù)案等級(jí)醫(yī)院評(píng)

18、審對(duì)護(hù)理管理的啟示評(píng)審不再是平面的檢查，它以點(diǎn)帶面，是深入的、縱向的、立體的檢查。評(píng)審主要以“追蹤方法”為軸心，包括個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤。在追蹤的過(guò)程中又涵蓋了對(duì)藥品管理、感染控制考察、數(shù)據(jù)考察、設(shè)施管理、安全系統(tǒng)的跟蹤以及人員資格與教育等的評(píng)定。評(píng)審專(zhuān)家會(huì)以患者的整個(gè)就醫(yī)流程為檢查主線，他們會(huì)在患者、工作人員毫不知情的狀態(tài)下，隨機(jī)抽取住院及門(mén)診的患者進(jìn)行追蹤。對(duì)于門(mén)診患者，從他們一踏進(jìn)醫(yī)院的大門(mén)，直至住進(jìn)病房， 評(píng)審專(zhuān)家會(huì)進(jìn)行全面的追蹤，評(píng)審涉及服務(wù)環(huán)節(jié)幾十項(xiàng)。在每一個(gè)環(huán)節(jié)中誰(shuí)都無(wú)法預(yù)知評(píng)審專(zhuān)家想看什么，想知道什么，會(huì)問(wèn)什么。專(zhuān)家對(duì)整個(gè)正常的醫(yī)療秩序很少進(jìn)行干預(yù)，他們就是要看醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等

19、人員是如何做的，看我們醫(yī)、護(hù)、技等工作人員對(duì)每個(gè)流程的掌控，而且，專(zhuān)家會(huì)對(duì)同一種流程進(jìn)行不同角度的衡量、觀察和記錄。不同的操作人員技術(shù)水平是否存在很大差距，不同的患者是否會(huì)得到同樣水平的診治與服務(wù)是非常關(guān)鍵的。(同質(zhì)）評(píng)審是立體化的評(píng)審重在落實(shí)在 評(píng)審的過(guò)程中，評(píng)審專(zhuān)家是先看你是如何做的，再看你的流程、制度是怎樣寫(xiě)的，對(duì)于文件的審核是通過(guò)回顧的方式進(jìn)行的。醫(yī)院必須制定符合國(guó)情和院情的規(guī)章制度、流程、預(yù)案，并做到人人知曉，人人會(huì)根據(jù)自己的崗位和職責(zé)完成制度、流程、預(yù)案中的任務(wù)。（形同虛設(shè)、流于形式）評(píng)審內(nèi)容寬泛評(píng)審內(nèi)容除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者的人身安全也十分的重要。在評(píng)審的過(guò)程中，被提問(wèn)最多的問(wèn)題

20、是：“發(fā)生火災(zāi)了，你怎么辦？”“如何保證患兒不丟？”“如何預(yù)防患者墜床、跌倒？”類(lèi)似這樣的問(wèn)題沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有按照醫(yī)院的實(shí)際情況，切實(shí)地從各個(gè)方面考慮，制定流程、預(yù)案，通過(guò)培訓(xùn)，保證正確地實(shí)施。 評(píng)審專(zhuān)家會(huì)拿著醫(yī)院建筑圖紙，搬起梯子爬向天花板，一個(gè)一個(gè)尋找防火分區(qū)的位置，查看消防通道的寬度，查看照明設(shè)施是否完善、是否24 小時(shí)提供照明，配電間的防火墻的厚度是否符合標(biāo)準(zhǔn)，是否配備充足的滅火裝置，科室工作人員、清潔人員是否能熟練使用滅火器等。這些看似矯枉過(guò)正的要求，不就是保證患者安全的基礎(chǔ)嗎？對(duì)突發(fā)的意外事件，通過(guò)前瞻性的預(yù)警訓(xùn)練，不僅降低了醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也保證了患者的安全。（前饋控制、警鐘長(zhǎng)鳴）評(píng)