1、關于心電圖的判讀第一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月第二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月正常時，每次心動周期在心電圖上都可以出現P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R間期和Q-T間期及J點第三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月初步判定 節律異常？電壓、形態、電軸異常？第四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月節律異常快？單個：早搏：房早（注意：房早未下傳）、交界早、室早多個：窄QRS，多為室上性：竇速、房速、房撲（注意：2：1下傳）、房顫（注意：AVB）寬QRS：室上性+差傳/束支阻滯、室速、室撲、室顫慢？第五張，PPT共六十六頁，創

2、作于2022年6月節律異常慢？竇房結水平：竇緩、竇停、SAB房室結水平AVBAVB：1型、2型AVB第六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月電壓、形態異常？心肌缺血、心肌梗死前壁下壁高側壁后壁心肌肥厚、勞損右室、左室束支傳導障礙：完左、完右、左前、左后第七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月竇性心律第八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月房性早搏（1）第九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月房性早搏（2）第十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月房性早搏（3）第十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月房性早搏（4）第十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6

3、月室性早搏（1）第十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月室性早搏（2）第十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月室性早搏（3）第十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月室上速第十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月房撲/房顫第十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月上：竇速中：房撲 2：1下：旁路，房室折返性心動過速第十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月房顫伴AVB第十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月竇性心動過緩第二十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月AVB第二十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月心肌缺血（1）第二十二張

4、，PPT共六十六頁，創作于2022年6月心肌缺血（2）第二十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月心肌缺血（3）第二十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月急性心肌梗死（1）第二十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月急性心肌梗死（2）第二十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月心肌梗死：定位和定位范圍前間壁：V1, V2, V3局限前壁：V3, V4, V5前側壁：V5, V6, V7, aVL, I廣泛前壁： V1, V2, V3, V4, V5下壁：II, III, aVF下間壁： V1, V2, V3, II, III, aVF高側壁：aVL, I正后壁：V7,

5、 V8第二十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月第二十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月右心室肥厚（1）第二十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月右心室肥厚（2）第三十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月左心室肥厚（1）第三十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月左心室肥厚（2）第三十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月例題一男性，60歲。因反復發作胸骨后疼痛6個月入院。 第三十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月思考方法和問診指導 圍繞反復發作胸骨后疼痛，應考慮：循環系統疾病：冠心病、心絞痛、心包炎呼吸系統疾病：肺炎、胸膜炎、肺梗死消化系

6、統疾病：食管痙攣、食管憩室、胃食管反流病、潰瘍病、膽襄炎、膽石癥胸壁肌肉痛、肋間神經痛、頸椎病第三十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月思考方法和問診指導根據病人主訴，應如何進一步問診？疼痛部位疼痛性質疼痛發作頻度疼痛持續時間疼痛是否放射疼痛是否與呼吸、進食、活動、體位有關疼痛誘發因素、緩解方式除疼痛外有無發熱、咳嗽、咳痰、嘔吐 第三十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月思考方法和問診指導既往史和個人史，重點詢問：有無高血壓、高血脂、糖尿病史、煙灑嗜好等易患因素。有無消化系統、呼吸系統、外傷等疾患診療經過：是否到醫院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他有關病史：藥物過敏史；與

7、該病有關的其他病史（參考鑒別診斷）飲食、睡眠、二便、體重變化情況第三十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料 病史疼痛誘因勞累或情緒激動時易發疼痛性質呈壓榨性疼痛持續時間510分鐘疼痛是否放射有時放射至左上肢尺側疼痛是否與呼吸、進食有關無關疼痛緩解方式休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛逐漸消失除疼痛外有無發熱、咳嗽、咳痰、嘔吐無第三十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料既往史和個人史有無易患因素高血壓20年，血壓波動在150160/90100mmHg，未正規降壓治療。高膽固醇血癥8年，未認真進行降脂治療。型糖尿病8年，飲食控制加服降糖藥，尿糖（+）（2+

8、）。抽煙30年，每日約20支有無食管病變、消化道潰瘍、膽道炎癥及有無發熱、咳嗽、結核無。有無胸部外傷，有無近期手術、長期臥床、下肢制動史無。第三十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料體格檢查血壓160/100mmHg。體位：是否自動體位，若不能平臥需排除肺臟淤血自動體位。皮膚粘膜：有無紫紺，有無蒼白（排除貧血）皮膚粘膜無蒼白、紫紺。心臟：心尖搏動位置、強度，心臟相對濁音界，心臟聽診有無雜音及額外心音心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm處，呈抬舉樣搏動，范圍以直徑計算為2cm。心臟聽診心率80次/分，律齊，A2亢進。肺臟：胸廓是否對稱，氣管是否居中，肺臟下界，語音震

9、顫，語音傳導，呼吸音，有無啰音肺臟無陽性發現。腹部：有無壓痛和包塊，以排除消化道潰瘍、消化道炎癥；肝臟下界；墨菲征是否陽性，以排除膽道疾病。腹部檢查尤以上腹部檢查為重點腹部無陽性體征。其他：胸壁、肋骨、肋軟骨處有無紅腫、壓痛胸壁無紅腫、壓痛。 第三十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料實驗室及其他檢查：三大常規、血脂分析血、糞常規在正常范圍，尿常規中餐后尿糖（+）。空腹血糖和餐后2小時血糖空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L。肝、腎功能肝、腎功能均在正常范圍。12導聯心電圖（包括胸痛時心電圖和無胸痛時心電圖）安靜時心電圖：竇性心律，左前分支傳導

10、阻滯。胸骨后方疼痛時心電圖：竇性心律，左前分支傳導阻滯，STV4V6水平壓低0.150.2mV，伴T波倒置。心電圖運動負荷實驗心電圖活動平板運動試驗陽性。正側位X線胸片、正側位頸椎片胸片和頸椎片正常。超聲心動圖二維超聲心動圖示左心室舒張功能減退。若醫患條件允許，可做冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影示左前降支中段80%狹窄。 第四十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月診斷冠心病（勞力型心絞痛）高血壓高脂血癥糖尿病（型）第四十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月診斷依據胸骨后方壓榨性疼痛，持續時間、疼痛放射、疼痛誘因、疼痛緩解方式均符合心絞痛診斷。高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙，系動脈粥樣

11、硬化、冠心病的危險因素。胸痛時心電圖有缺血改變，活動平板運動試驗陽性。冠狀動脈造影示左前降支中段80%狹窄。第四十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月鑒別診斷消化系統中食管炎、食管痙攣、反流性食管炎等可引起胸骨后方疼痛。但是，食管病變所引起的疼痛常與進食有關，主要表現有吞咽困難、反酸、胸骨后方灼熱感、噯氣，其胸骨后方疼痛呈“燒心”狀，且持續時間較長。消化系統中胃及十二指腸球部炎癥和潰瘍有時也表現為胸骨下段悶痛不適，但多數表現為上腹部脹氣、疼痛，胃脘部灼熱感或嘈雜感；潰瘍病痛有一定規律，例如胃潰瘍表現為進食后疼痛，十二指腸球部潰瘍表現為空腹痛。膽道系統病變，多見于中年以上肥胖女性，其疼痛

12、常表現為右上腹痛，可伴發熱和黃疸，常放射至右肩部。結合該病人病史及體征不符合上述病變表現。呼吸系統中肺炎、氣胸、胸膜炎也可引起胸痛，但常伴全身和呼吸道癥狀，如咳嗽、咯痰、疼痛與呼吸有關，且疼痛持續時間長，全身可有畏寒當熱。此種胸痛用硝酸甘油不能緩解。該病人病史中無呼吸道癥狀，可排除因呼吸道癥狀所致胸痛 第四十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月治療原則 治療原則降血壓、降血脂、降血糖、抗心肌缺血、抗血小板聚集醫囑美托洛爾（倍他樂克）卡托普利（開搏通）硝酸異山梨酯（消心痛）辛伐他汀（舒降之）阿司匹林格列齊特（達美康）介入或手術治療第四十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月例題二

13、男性，70歲，工人。因間歇性胸骨后方疼痛6小時急診入院。既往有“冠心病、心絞痛”史3年。第四十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月思考方法和問診指導 考慮6小時內發生胸骨后方疼痛為哪些疾病？冠心病：急性心肌梗死不穩定型心絞痛不是冠心病：循環系統疾病：主動脈夾層撕裂、急性心包炎。呼吸系統疾病：肺炎、胸膜炎、肺梗死、氣胸。消化系統疾病；胃食管反流病、食管炎、膈疝、胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、膽道疾患。其他：頸椎病、肋間神經病、胸壁肌肉痛 第四十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月思考方法和問診指導根據主訴，進一步問診？疼痛發生因素疼痛性質疼痛次數疼痛持續時間，特別是最長或最后一

14、次疼痛持續的時間疼痛緩解方式疼痛是否放射疼痛是否與進食、呼吸、體位有關伴隨此次反復出現的胸痛，有無其他癥狀第四十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月思考方法和問診指導既往史和個人史，重點詢問內容：有無高血壓、高脂血癥、糖尿病史煙灑嗜好等易患因素有無消化系統、呼吸系統、外傷等疾患診療經過：到醫院看過？檢查？治療情況？其他有關病史：藥物過敏史；與該病有關的其他病史飲食、睡眠、二便、體重變化情況第四十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料 病史疼痛發生因素爭執后疼痛。既往心絞痛常于勞累或情緒激動后發生。疼痛性質壓榨性，比既往心絞痛劇烈6小時中發生幾次疼痛3次。既往心絞痛

15、發作頻度為每周12次。胸骨后疼痛持續時間每次疼痛持續1015分鐘。既往每次心絞痛持續35分鐘。疼痛緩解方式舌下含化硝酸甘油后疼痛緩解。既往多于休息后疼痛消失。疼痛是否放射放射至左上肢尺側。疼痛是否與進食、呼吸、體位有關無關。伴隨此次反復出現的胸痛，有無其他癥狀冷汗，惡心，嘔吐一次，為少許胃內容物。第四十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料既往史和個人史有無易患因素高脂血癥10年，總膽固醇79mmol/L，甘油三酯3.55.5mmol/L，未正規進行降脂治療。抽煙四十余年，每日一包有無消化系統、呼吸系統、外傷等疾患其他問診內容：診療經過：是否到醫院看過？做過哪些檢查？治療

16、情況如何？其他有關病史：藥物過敏史；與該病有關的其他病史（參考鑒別診斷）飲食、睡眠、二便、體重變化情況 第五十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料體格檢查的陽性體征生命體征T37，P86次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。體位自動體位。神志清楚。肢端是否溫暖溫暖。皮膚粘膜無蒼白、紫紺、黃染。心臟心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，范圍以直經計算為2.0cm。叩診心臟濁音界不擴大。心率86次/分，律齊A2亢進。肺臟無異常發現。體檢中尤其應注意病人血壓、脈搏、神志，從病人對周圍事物反應是否靈敏及肢端是否溫暖可初步估計病人的心排血量。心臟檢查要注意有無額外

17、心音、雜音 第五十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月進一步的臨床資料實驗室及其他檢查三大常規血常規：WBC11.0109/L，N0.75，L0.25；尿與糞常規無異常。心肌酶學檢查磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：22U（胸痛后6小時），41U（胸痛后12小時）。心肌肌鈣蛋白I（CTnI）：8.0ng/ml（胸痛后6小時，20.0ng/ml（胸痛后12小時）。血脂血總膽固醇7.2mmol/L,血甘油三酯4.0mmol/L。空腹血糖5.8mmol/L。心電圖胸痛后6小時：竇性心律，V1V3導聯ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波直立；胸痛后20小時：竇性心律，V1V3導聯呈QS型，

18、ST段向上抬高0.20.4mV，T波倒置。肝、腎功能除AST 55U外，其余均在正常范圍。X線胸片無異常發現。冠狀動脈造影 第五十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月診斷 冠心病急性前間壁心肌梗死高脂血癥 第五十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月診斷依據 典型的心絞痛病史動態心電圖改變心肌酶學升高血膽固醇和甘油三酯升高 第五十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月鑒別診斷 心絞痛：疼痛持續時間較短，一般不超過1520分鐘，心電圖ST-T缺血性改變在發作后可好轉或消失。無病理性Q波出現。血心肌酶不高。急性心包炎：發熱與疼痛同時出現，心電圖多導聯有ST段弓背向下的抬高，無病

19、理性Q波，心肌酶不升高。主動脈夾層撕裂：持續劇烈疼痛，常呈撕裂樣，多發生在高血壓病人，無動態心電圖改變和心肌酶學反應。肺梗死：有典型的心電圖特點。如肺型P波及SIQ。本例無上述特點，故可排除。呼吸系統疾病：病人起病以來無發熱、咳嗽、咳痰、咯血癥狀。胸痛與呼吸無關，X線胸片正常。此外，呼吸系統疾病不出現上述心電圖和心肌酶學的動態改變。消化系統疾病：胃食管反流病、消化性潰瘍穿孔、急性膽襄炎、膽石癥等，可出現中上腹持續性劇痛，依靠心電圖及心肌酶測定可以區別。第五十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月治療原則 治療原則挽救瀕死心肌，縮小梗死和缺血心肌范圍，處理心肌梗死合并癥，保護和維持心臟功能

20、。醫囑一般治療：休息，吸氧。監測血壓、心率、心電圖和呼吸。解除疼痛：嗎啡，哌替啶，硝酸甘油血運重建 ：急診PCI手術，溶栓治療抗血小板，抗凝治療：阿司匹林，肝素或低分子量肝素抗心肌缺血：-腎上腺素能受體阻滯劑減輕心肌重塑：ACEI類對癥處理合并癥 第五十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月例題 三（一）病歷摘要男，48歲，個體商人。因間斷胸痛15天，加重1小時入院。第五十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月現病史患者于15天前因勞累和情緒激動在進食時出現胸骨后疼痛，向后背及左上肢放射，經舌下吞服“速效救心丸”約5分鐘后癥狀緩解，約10分鐘后再次出現胸骨后疼痛，性質同前，持續時間較前延長，含服“速效救心丸”療效欠佳，共反復3次，1小時前又出現持續性胸痛，含服“速效救心丸”不緩解，伴出汗、不伴惡心、嘔吐。第五十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月既往史既往6年前出現心房纖顫，不伴胸悶胸痛，而診斷為冠心病，心房纖顫。之后經藥物治療房顫轉復成功。否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核等傳染病史。有煙酒嗜好。愛人及子女均體健。第五十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月體檢 ：T37.1，P 60次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg。發育正常，營養中等，神情合作。皮膚干燥，全身淺表淋巴結未見腫大，鞏膜無黃染。勁無抵抗，甲狀腺不大。胸廓