1、國家基本藥物臨床應用專題講座冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩定性冠心病 急性冠脈綜合癥：不穩定性心絞痛 急性非ST段抬高性心肌梗塞 急性ST段抬高性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞國家基本藥物臨床應用專題講座 心絞痛-主要臨床表現為胸痛 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內側；至頸咽部可表現為局部發緊；至下頜部可表現為牙痛。 2）性質：常為壓迫、發悶或緊縮感，也可有燒灼感，伴瀕死的恐怖感覺？ 3）誘因：不明顯？ 4）持續時間：20分鐘？ 5）緩解方式：硝酸甘油緩解？國家基本藥物臨床應用專題講座穩定型心絞痛由于冠狀動脈固定狹窄導致冠狀動脈供血減少，不能滿足心肌的血氧需求，從而引起一過性心肌缺血。國

2、家基本藥物臨床應用專題講座穩定型心絞痛心絞痛特點：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷是其常見誘因，并發生于當時發作性胸痛、胸悶，壓榨樣、或緊縮感。癥狀每次持續35分鐘，最長不超過30分鐘，停止活動或舌下含服硝酸甘油可在35分鐘內迅速緩解。性質在13個月內無改變，即發作頻率、誘發癥狀的勞力和情緒激動的程度、每次發作的性質、部位和時限、緩解方式相同多見于有吸煙史40歲以上男性，國家基本藥物臨床應用專題講座穩定性心絞痛體征 平時一般無異常體征 發作時常見心率增快、血壓升高、出汗、表情焦慮等 有時可出現一過性心尖部收縮期雜音。輔助檢查心電圖：靜息時多正常，或可見陳舊性心肌梗死 發作時心電圖出現一過性ST段壓低

3、，常，或出 現T波改變（由直立變為倒置或由倒置變為直立）。平板運動試驗、動態心電圖冠狀動脈CT、冠狀動脈造影國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發生：擴張冠脈 降低心肌耗氧穩定斑塊：他汀調脂抗血小板：阿司匹林控制危險因素：國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療減少心肌缺血發生硝酸酯藥物：主要作用是松弛血管平滑機而引起血管擴張以擴張靜脈為主，回心血量減少，左室舒張末壓（前負荷）降低擴張動脈使外周阻力（后負荷）降低。擴張心外膜冠狀動脈分支。降低軀體動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療減少心肌缺血發生硝酸酯藥物：平常口服：硝酸異山梨酯510mg，一日

4、23次；心絞痛發作時：立即舌下含服硝酸甘油（每5分鐘可重復一次，如15分鐘內已服3次，疼痛持續存在，應立即就醫。可在體力活動前5-10分鐘預防性使用。）降壓或治療心力衰竭：靜脈滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋，初始劑量5ug/min，可每3-5分鐘增加5ug/min，如達20ug/min仍無效時，可以按10ug/min遞增至30-40ug/min。國家基本藥物臨床應用專題講座硝酸酯類 適應癥：心絞痛的治療及預防，降低血壓，充血性心力衰竭 禁忌癥：對硝酸酯類過敏、青光眼、肥厚性梗阻型心肌病 不良反應：頭痛、眩暈、心悸、心動過速、直立性低血壓 注意事項：血容量不足，收縮壓低 嚴重

5、肝腎功能不全； 妊娠/哺乳婦女慎用 長期連續用藥可產生耐藥性。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療減少心肌缺血發生（2）-受體阻斷劑： 減慢心率抑制心收縮力降低自律性和延緩房室傳導時間降低室顫閾減少室性心律失常降低斑塊機械應力防止斑塊破裂國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療減少心肌缺血發生（2）-受體阻斷劑：拮抗心臟選擇性受體 阿替洛爾 從，bid 開始逐漸加量。 （氨酰心安） 常用劑量2550mg/d 美托洛爾 從12.525mg，bid開始逐漸增加劑量。（美多心安，Betaloc） 常用劑量50100mg/d注意： -受體阻滯劑個體差異較大，應從小劑量開始逐漸增加劑量直至心率在休息狀態下不

6、低于56次/分，并達到心絞痛癥狀控制滿意為止。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療減少心肌缺血發生（2）-受體阻斷劑： 適應癥：心絞痛，心肌梗死 禁忌癥：重度或急性心力衰竭（肺水腫，低灌注和低血壓） 有臨床意義的竇性心動過緩或病態竇房結綜合征 嚴重的周圍血管疾病 哮喘及喘息性支氣管炎 低血壓 度或度房室傳導阻滯 不良反應：心率減慢、心臟傳導阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾現象、疲乏和眩暈等。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療減少心肌缺血發生（2）-受體阻斷劑： 注意事項：對胎兒和新生兒可產生不利影響，尤其是心動過緩，孕婦不宜使用。與口服降糖藥聯用時須調

7、整劑量并注意監測血糖。與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，可能會增加負性變力和變時作用。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發生：擴張冠脈 降低心肌耗氧穩定斑塊：他汀調脂國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療穩定斑塊他汀類調脂藥：抑制體內合成膽固醇所需的甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶 減少內源性的膽固醇的合成降低低密度脂蛋白膽固醇降低極低密度脂蛋白膽固醇抗炎穩定斑塊化學名基本藥物目錄種類醫保種類辛伐他汀國家甲類阿托伐他汀浙江省增補（限二線用藥）乙類非諾貝特浙江省增補乙類國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療穩定斑塊 他汀類調脂藥：辛伐他汀 適應癥： 合并高脂血癥的冠心病患者

8、禁忌癥：對本品過敏 活動性肝病或者轉氨酶持續升高者 孕婦或哺乳期的婦女 不良反應：血清門冬氨酸氨基轉移酶輕度增高 橫紋肌溶解 肌痛注意事項：嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min）應慎用 大量飲酒和肝病病史的患者慎用 彌漫性肌痛，肌軟弱，肌酸激酶（CK）升高十倍以上 者，考慮為肌病，應立即停藥； 血清ALT及AST升高為正常值3倍以上者，需停用本藥。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療穩定斑塊 他汀類調脂藥：辛伐他汀 藥物之間相互作用： 與其他對細胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如，環孢霉素，米貝地爾，酮康唑，紅霉素，克拉霉素）和貝特類調脂藥或煙酸合用時，增加發生橫紋肌溶解

9、的危險性； 能中度提高香豆類抗凝劑的抗凝效果。聯合應用此類抗凝劑，建議多次檢查抗凝血酶原時間。國家基本藥物臨床應用專題講座4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.4S研究：開啟了他汀循證的輝煌歷程-25-358-42 -30 -34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510病例:4,444 (81% men, 19% women)年齡: 35-70 yrTC平均基線: 261 mg/dLLDL-C平均基線: 188 mg/dL研究期限: 5 yr治療:舒降之20-40

10、 mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortality%+ *LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3國家基本藥物臨床應用專題講座HPS回答的主要問題：疾病史Lancet 2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)心梗史其他冠心病(非心梗)無冠心病

11、史腦血管疾病 外周血管疾病 糖尿病所有患者主要血管事件降低24% 危險性比值和 95%可信區間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好一二級預防均可獲益20,536名高危患者國家基本藥物臨床應用專題講座吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件降低24%基線特征危險性比值

12、和 95%可信區間辛伐他汀40mg安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問題：伴隨危險因素Lancet 2002;360:7-22.伴隨各種風險者均可獲益國家基本藥物臨床應用專題講座HPS回答的主要問題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%) 100668871(18.9%)(24.7%) 10021.6%)(26.9%) 130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件降低24%入選時血脂水平危險性比值和 95%可信區間他汀更好安慰劑更好辛伐他汀40m

13、g安慰劑(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.無論基線如何均可獲益國家基本藥物臨床應用專題講座8311091(16.9%)(22.1%) 65512665(20.9%)(27.2%)65 - 69548620(23.8%)(27.7%)70 - 74142209(23.1%)(32.3%) 7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)基線特征年齡 (歲)性別男性女性所有患者主要血管事件降低24%危險性比值和 95%可信區間辛伐他汀40mg安慰劑(10,

14、269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問題：年齡/性別Lancet 2002;360:7-22.人口學因素不影響獲益國家基本藥物臨床應用專題講座JAMA 294: 2437-45, 2005HDL-C的一小步, 終點獲益的一大步主要冠脈事件（%）036912阿托伐他汀80mg辛伐他汀20mgLDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:HDL-C: 主要冠脈事件：冠脈死亡，非致死性急性心梗的住院治療或心跳復蘇IDEAL研究者認為: 原因之一是辛伐他汀可以更好的升高HDL-C辛伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg心血管事件預防無差異 IDEAL研究:不同種他

15、汀不同劑量，獲益相似國家基本藥物臨床應用專題講座硬終點獲益：辛伐他汀20-40mg與阿托伐他汀80mg等效CHD 死亡 全因死亡 HDL-C的一小步, 終點獲益的一大步1倍標準劑量4倍標準劑量舒降之 20-40mgVS 阿托伐他汀 20mg研究劑量處方劑量重視“硬”終點國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發生：擴張冠脈 降低心肌耗氧穩定斑塊：他汀調脂抗血小板：阿司匹林國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療抗血小板藥物：如無禁忌證，終身口服阿司匹林一日1次，每次75150mg。 使用最久的非甾體抗炎藥，使環氧酶乙酰化，抑制前列腺素的合成，產生不可逆的抗血小板聚集的作用，減少血栓

16、形成。國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療抗血小板藥物： 適應癥：預防心肌梗死，治療不穩定性心絞痛。 禁忌癥：有阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥過敏史者，尤其是出 現哮喘，神經血管性水腫或休克者。 （1）活動性潰瘍或其它原因引起的消化道出血； （2）血友病或血小板減少癥； （3）哮喘患者； （4）嚴重肝腎功能不全患者； （5） 孕婦或哺乳期婦女。不良反應：常見惡心、嘔吐、上腹痛等胃腸道反應；長期應用可有胃腸道出血或潰瘍。 過敏反應，發生率為0.2%，表現為哮喘，蕁麻疹等國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療抗血小板藥物：關于阿司匹林的劑量：75mg/d ：數天才達到最合適的環氧化酶抑制作用15030

17、0mg/d：（負荷量、嚼服），快速起效75100mg/d ：推薦劑量國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療用藥原則減少心肌缺血發生：擴張冠脈 降低心肌耗氧穩定斑塊：他汀調脂抗血小板：阿司匹林控制危險因素：血壓 血糖 不良生活方式等國家基本藥物臨床應用專題講座穩定性心絞痛藥物治療注意事項1使用以上藥物療效欠佳甚至病情惡化: 心絞痛發作頻率短期內增加 含服硝酸甘油效果欠佳 持續時間超過30分鐘 發作時伴有低血壓或者心衰 應轉往上級醫院進一步診治。2穩定性心絞痛患者血壓控制不良者需轉上級醫院。國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析男，49歲.患者年前始出現勞累或情緒激動后胸骨后及后背部壓榨樣疼痛，伴胸悶

18、、憋氣，持續10分鐘，并逐漸延長，口含硝酸甘油后可以緩解。 一天前開車中再次出現胸骨后壓榨樣悶痛，放射到左肩，休息并含服消心痛后5分鐘緩解。為求進一步診治來到我院。高血壓病5年，最高血壓曾達180/100mmHg，一直未控制，近一年服降壓0號1片 qd、尼群地平5mg bid，血壓控制在130/80mmHg左右。高脂血癥4年，未治療。 吸煙30年，20-30支/天，已戒煙近一年。母親患有冠心病，放4枚支架，妹妹患有高血壓。 國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析BP 148/100mmHg，神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大，頸靜脈無充盈及怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率70次/分，心界不

19、大，心律齊，無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。 入院心電圖：大致正常入院當天晚上因急于回家取東西，發作心前區疼痛一次，持續大約10分鐘，口含硝酸甘油后緩解。當時心電圖顯示ST-T改變，癥狀緩解后心電圖恢復正常。發作時心肌酶譜：陰性國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析國家基本藥物臨床應用專題講座國家基本藥物臨床應用專題講座國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析冠狀動脈造影：前降支發出D1后60%10mm狹窄，右冠 狀動脈中段不光滑。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩定性心絞痛 高血壓（I級，極高危）國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析治療：消心痛 （硝酸酯） 5mg，tid倍

20、他樂克 （阻滯劑） 25mg，bid阿司匹林 （抗血小板）100mg，qd辛伐他汀 （他汀類） 40mg，qn卡托普利 （ACEI） ，bid國家基本藥物臨床應用專題講座共同的病理機制- 冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致相關血管發生不同程度的阻塞。急性冠狀動脈綜合征國家基本藥物臨床應用專題講座不穩定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死 以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類型： 1) 靜息性心絞痛：心絞痛發作在休息時，并且持續時間通常在20分鐘以上； 2) 初發型心絞痛：1個月內新發心絞痛，可表現為自發性發作與勞力性發作并存； 3) 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛

21、惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低； 4) 非ST段抬高型心肌梗死：臨床表現與不穩定型心絞痛相似，但是比不穩定型心絞痛更嚴重，持續時間更長。 國家基本藥物臨床應用專題講座急性心梗不穩定性心絞痛/非ST抬高心梗體征可有心音減弱或新出現的心臟雜音，其余無特異性。大部分可無明顯體征。輔助檢查： 心電圖 心肌酶ST段呈弓背向上的抬高；寬而深的Q波；T波倒置。ST-T動態變化是最可靠的心電圖表現，心絞痛發作時可出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移0.1mV。包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶( CK-MB)升高；還可參考肌酸激酶(CK)、天門冬氨酸基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。非

22、ST段抬高心肌梗死時可以出現心肌酶升高。診斷具備以下3條中的2條：1)缺血性胸痛的臨床表現；2)心電圖的動態改變；3)心肌酶升高。病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低0.1mV)以及心肌損傷標記物(肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I或CK-MB)測定國家基本藥物臨床應用專題講座藥物治療治療原則 盡快開通罪犯血管，重建血運一旦臨床懷疑存在急性冠狀動脈綜合征，建議立即轉至上級醫院治療。在轉診之前可采用如下治療方法：臥床休息 監測血壓心率 吸氧 鎮靜、止痛國家基本藥物臨床應用專題講座硝酸甘油松弛血管平滑機而引起血管擴張擴張冠狀動脈，增加心肌供氧擴張動脈及靜脈，降低前后負荷，降低心

23、肌耗氧舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下給藥約23分鐘起效、5分鐘達到最大效應。舌下含服：一次，每5分鐘可重復一次，如15分鐘內已服3次，疼痛持續存在，應立即就醫。國家基本藥物臨床應用專題講座阿司匹林減少血栓形成口服后吸收迅速、完全 150300mg/d：（負荷量、嚼服），快速起效 隨后再用100mg/d 維持。治療不穩定型冠心病，預防心肌梗塞國家基本藥物臨床應用專題講座受體阻滯劑 - 美托洛爾減慢心率、抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量降低自律性和延緩房室傳導時間等，保證心電穩定，降低惡性心律失常發生率口服吸收迅速完全，吸收率大于90%。口服血漿峰濃度時間一般為小時，最大作用時間為12小時

24、。口服：25mg 靜脈滴注：由于注射給藥易出現心率、血壓及心輸出量的急劇變化，故應在心電監測下謹慎使用。 有下列情況的患者不能立即靜脈給藥：心率70次/分，收縮壓110mmHg，或度房室傳導阻滯。 急性心肌梗死、不穩定心絞痛：立即靜脈給藥一次5mg，這一劑量可在間隔2分鐘后重復給予，直到最大劑量一次15mg。國家基本藥物臨床應用專題講座受體阻滯劑 - 美托洛爾禁忌癥：重度或急性心力衰竭（肺水腫，低灌注和低血壓）心源性休克、末梢循環灌注不良哮喘及喘息性支氣管炎低血壓竇性心動過緩或病態竇房結綜合征（心率45次/min）度或度房室傳導阻滯患者禁用。國家基本藥物臨床應用專題講座他汀類藥物-辛伐他汀辛伐

25、他汀對ACS患者的作用抗炎-減少炎癥因子聚集，減少血小板聚集穩定斑塊降低低密度脂蛋白膽固醇升高HDL-C40mg 立即口服 此后需持續服用此藥，長期乃至終身國家基本藥物臨床應用專題講座血管緊張素轉換酶抑制劑-卡托普利/依那普利競爭性血管緊張素轉換酶抑制劑減少血管緊張素II生成：降低外周血管阻力，降壓 降低室壁張力，降低心肌耗氧 抑制心肌細胞肥厚肥大，心室重構抑制醛固酮分泌：減少水鈉潴留 抑制心肌纖維化，心室重構干擾緩激肽的降解：擴張外周血管。 保護血管內皮口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。1小時達血藥峰濃度；半衰期短于3小時。合并高血壓：初始劑量一次，一日2-3次 按需要1-2周內增至一次5

26、0mg，一日2-3次。國家基本藥物臨床應用專題講座血管緊張素轉換酶抑制劑-卡托普利 適應癥：用于伴有高血壓，或心力衰竭以及合并糖 尿病的急性冠狀動脈綜合征患者。 禁忌癥：對本品或其他血管緊張素轉化酶抑制劑過敏 雙側腎動脈狹窄 妊娠期婦女禁用。 注意事項：腎功能不全時謹慎使用，并監測血鉀和肌酐國家基本藥物臨床應用專題講座藥物之間相互作用：與利尿藥同用使降壓作用增強，但應避免引起嚴重低血壓。與其他擴血管藥同用可能致低血壓，應從小劑量開始。與保鉀利尿藥如螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利同用可能引起血鉀過高。與內源性前列腺素合成抑制劑如吲哚美辛同用，將使本品降壓作用減弱。與其他降壓藥合用，降壓作用加強；與引

27、起腎素釋放或影響交感活性的藥物呈相加作用。血管緊張素轉換酶抑制劑-卡托普利/依那普利國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析患者男，54歲。20小時前劇烈運動后出現心前區疼痛，為壓榨性疼痛，向背部、左側腋窩、左側面部放射，伴左上腹痛、頭暈、四肢麻木、乏力、大汗，不伴發熱及喘憋，休息并自服“胃藥”后嘔吐。就診于我院消化科門診，行心電圖示：竇性心律，II、III、aVF導聯ST段抬高，V7-V9導聯ST段抬高，aVL導聯ST段壓低，考慮“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁、正后壁心梗”收入院。高血壓病史5年，平素血壓150-160/90-100mmHg。未服藥治療。否糖尿病史有吸煙史，吸煙35年，20

28、-40支/天。無飲酒史。國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析入院查體：BP100/60mmHg，神志清楚， 一般情況尚可，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區無異常隆起，心界不大，心率91次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。雙下肢無浮腫 。心電圖：II、III、aVF導聯ST段抬高，、aVL導聯ST段壓低，V7-9導聯ST段抬0.05mV 超聲心動圖：LVEF62%，左室下壁、后壁基底段室壁運動異常。心肌酶：CK-MB 14ng/ml, TNI 6 ng/ml, MYO 355ng/ml臨床診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性ST段抬高性心

29、肌梗死（下壁、正后壁） 心界不大 心功能I級（Killip分級） 2、高血壓病國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析立即給予拜阿司匹林、波立維各300mg后，立即行冠狀動脈造影術冠脈造影：左主干、前降支、回旋支未見狹窄，右冠近端完全閉塞，可見明顯血栓征，血栓抽吸5次后，于右冠近端植入EXCEL4.0*18mm。國家基本藥物臨床應用專題講座國家基本藥物臨床應用專題講座病例分析出院帶藥： 抗血小板藥：阿司匹林 100mg qd 波利維 75mg qd 調脂藥： 辛伐他汀 40mg qn B阻滯劑： 倍他洛克 25mg bid ACEI： 卡托普利 12.5mg qd國家基本藥物臨床應用專題講座陳舊性心肌梗死（OMI） 急性心肌梗死后68周即進入陳舊性心肌梗死階段 可以有明確的或