1、第68頁共68頁2022年藥事質量管理與持續改進方案一、認真_學習藥品管理法、醫療機構藥事管理暫行規定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法等有關法律法規并貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。二、制訂各項規章制度，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作；藥品供應以保證質量、滿足臨床需要為目的；進一步完善_藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監控體系。三、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測；實施醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓。四、逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度，控制藥

2、品收入占醫院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統計排名，對排名前_名的藥品采取重點監測、限制使用等措施。五、藥劑科建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。六、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測；充分發揮藥劑科作為醫院藥品不良反應監測科室的職能，指導、協助醫師開展藥物不良反應監測。七、逐步開展臨床藥學工作，藥師負責臨床藥物遴選、處方審核

3、，處方點評，逐步參與臨床查房、會診等。八、要加強對特殊藥品的管理，包括毒_品、_品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。九、藥劑科科長須向醫院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月開展科內質量管理與持續改進的活動，研究藥事管理整改措施。藥劑科2022年藥事質量管理與持續改進方案（二）十、藥事管理質量安全和持續改進方案_中山骨科醫院藥事質量控制與持續改進方案會議學習內容如下：檢查標準一。貫徹落實藥品管理法、醫療機構藥事管理暫行規定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、_品臨床應用指導原則和精神藥品臨床應用指導原則等有關法律、法規和規范。考核方法與改進措施：1

4、、成立藥事管理_，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。2、認真_藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行_品和精神藥品管理條例、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則等相關法律、法規知識掌握情況考核。3、不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位sop，要求內容規范、可操作性強。4、藥學部(科)主任具備藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并具有本專業高級技術職務任職資格。5、每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準二。藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規

5、范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。考核方法。抽查至少_家藥品和醫療用品經銷企業資質和_種藥品；現場詢問門診患者；查看_張處方。1改進措施：1、門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊(如傷、殘)病人服務的措施。2、門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。3、加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。4、調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率_。5、不斷完善藥品召回制度，健全規范。6、做好周密安排，

6、保障藥房_小時服務。7、進一步完善崗位操作規程，制定標準調配操作規程，并懸掛于工作室醒目位臵。檢查標準三：建立_藥品供應與藥事管理機制。考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。改進措施：1、建立并落實_藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。2、醫院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應。檢查標準四：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。考核方法。查看臨床合理用藥三項監控公示制度及執行情況；查看控制措施(制度、考評標準等)；查看醫院藥品采購、消耗信息；監測的記錄。改進

7、措施：1、制定控制措施(制度，考評標準等)，藥學專業技術人員參與合理用藥的指導、監督、評價。2、進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的his系統，規范分2級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前_位醫師(治療組)公示制度。按季公示醫院藥品總量及抗生素用量前_位的藥物，并有干預措施和記錄。3、加強抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。4、進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監測中的作用，完善工作流程。5、進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。6、配合醫院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級_部門規定要求_%。

8、檢查標準五。建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。考核方法。查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看adr監測制度、監測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施：1、建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養力度，配備專職臨床藥師3_名，爭取涵蓋所有內科專業。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。2、進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措施，配

9、合開展耐藥菌株監測工作及應對措施。3、根據藥物不良反應報告和監測管理辦法成立adr監測小組，制定并落實藥物不良反應監測和報告制度、調劑差錯管理程序，發生用藥差錯應按規定程序和時間報告。4、定期編印臨床藥物信息(紙質或網絡媒介等形式，每年_期)，介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。35、臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。6、定期_醫護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質量。檢查標準六。加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評

10、記錄。改進措施：1、要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。2、根據處方管理辦法的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率_%質量指標的完成。3、根據_部的要求每季度抽查_張處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標準七。加強特殊藥品的管理，包括毒_品、_品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：1、按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯

11、存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。2、成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。3、嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。檢查標準八。不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。4考核方法與改進措施：1、依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。2、嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。3、對過期、變質、失效藥品及時

12、處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。4、加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。檢查標準九：患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。2、強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。3、加強藥事人員服務意識教育，定期_學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。4、每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及

13、時分析、總結、講評、改進并備案。5、每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。52022年藥事質量管理與持續改進方案（三）(一)標準學習和文件準備手術及高風險有創操作確定分級分程序手術/高風險操作授權流程手術(有創操作)分級管理制度手術及高風險有創操作確定分級程序圖手術醫師資格準入制度手術分級授權管理制度手術醫師分級授權管理制度與程序評估管理制度術前病例討論制度手術工作流程醫師進行手術/高風險診療操作的資格許可授權制度醫師完成手術/高風險操作授權流程病歷書寫管理規定高危險性、高難度操作項目醫師告知、患者知情同意制度急危重患者搶救及報告制度重大手術報告審批制度急診手術管理制

14、度與流程抗菌藥物分級管理規定抗菌藥物臨床應用指導原則醫院抗菌藥物分級管理目錄圍手術期管理規定醫院統計分析報告、評價與管理制度手術后并發癥的風險評估和預防措施重大手術并發癥的安全分析報告醫院質量改進與安全管理要點“非計劃再次手術”管理制度與流程(二)管理重點1、醫院手術分級覆蓋全院各手術科室2、施行手術醫師資格準入和手術分級授權動態管理3、管理制度完善、手術流程合理，各項安全措施最大限度規避手術風險4、與手術相關人員遵從安全宗旨，落實規范5、監管文件完整麻醉管理(一)標準學習與文件準備手術及高風險有創操作確定分級程序手術/高風險操作授權流程手術(有創操作)分級管理制度麻醉醫師資格分級授權管理制度

15、麻醉醫師執業能力評價與再授權制度麻醉醫師專業理論及技能培訓制度評估管理制度評估重點項目表麻醉前評估記錄，麻醉后隨訪管理麻醉誘導前評估術前病歷討論制度中-深度鎮靜前風險評估管理規定醫師告知、患者知情同意制度重要評估后告知、患者參與治療決策明細表麻醉知情同意制度確保手術部位正確、操作正確、患者正確規程手術安全核查制度急危重患者搶救及報告制度中深度鎮靜檢查/治療管理規定常用鎮靜藥物使用及注意事項患兒檢查前使用水合氯醛管理規定麻醉過程中意外與并發癥處理規范麻醉效果評定的規范和流程麻醉復蘇患者轉入、轉出標準與流程疼痛管理規定慢性疼痛鎮痛治療管理規范輸血管理規定臨床用血工作流程自體輸血管理規定手術中用血制

16、度與流程_品及精神藥品管理制度手術安全檢查與手術風險評估制度(二)管理重點1、麻醉醫師資格分級授權、動態管理2、麻醉評估、方案制訂3、麻醉安全核查與知情同意4、實施麻醉的觀察、記錄與風險、并發癥的防范5、安全輸血6、監管文件完整藥事和藥物使用管理與持續改進(一)標準學習與文件建立醫院藥物治療學與藥事管理委員會制度藥物管理和使用制度臨床用藥管理制度醫院藥品目錄制定和修訂制度病區備藥管理制度血液制劑臨床使用管理辦法生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法新藥采購申請制度急救藥品采購制度斷藥管理藥品質量監控制度藥品購進、儲存和養護制度藥品效期管理制度高危藥品管理制度_品及精神藥品管理制度第二類精神藥品管理

17、規定急救車管理制度合理用藥審核監測制度處方管理制度調劑工作管理制度靜脈用藥調配質量管理制度靜脈配置人員管理制度全靜脈營養液管理藥品召回制度非臨床科室儲備藥品管理制度藥品報損制度退藥管理制度藥物存入安全管理制度腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥調配規定醫囑管理制度處方權限管理制度醫院處方點評制度給藥人員權限管理規定查對制度住院病人自查藥品制度門、急衣西藥處方調配流程prn醫囑管理兒科用藥管理制度出院帶藥管理規定重點藥物觀察制度及程序胰島素使用規定抗菌藥物分級管理規定抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物分級管理目錄醫院抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告圍術期預防性應用抗菌藥物管理規定圍術期抗菌藥物使用監

18、控管理非臨床科室備藥管理制度藥事管理應急預案藥物安全性監測管理制度藥品不良反應報告和檢測管理制度不良反應重點監測情況表藥物不良反應報告和監測制度_藥事管理應急預案_醫療救治藥品目錄2022年藥事質量管理與持續改進方案（四）重大_，大規模調集應急藥品的保障方案藥物臨床應用評價制度科室開展藥事質量與安全評價活動制度科室季度質量及安全控制指標分析、評價與改進(二)管理重點1、藥事_管理有藥事管理_及_的制度和職責；有制度和操作規范指導全院藥物管理和使用的各個環節；有每年藥事工作(藥物管理和使用的系統)的工作_和總結；有按國家法律法規要求的藥品遴選制度、“一品兩規”的規定、醫院“藥品處方集”和“基本用

19、蘊育供應目錄”及優先使用國家基本藥物的規定。2、藥物管理的系統追蹤以藥物為追蹤對象。藥物管理是醫院為病人提供藥物治療的系統和流程。這涉及藥物的選擇、供應、儲存、醫囑處方、配制、分發、配方、給藥、記錄和監測藥物治療都應使用有效的流程設計、實施和改的原則。(1)藥物管理。藥物包括處方藥、非處方藥、_、精神藥、毒_、藥物樣品、易_藥、試驗用藥、診斷用藥、放射_、腸外營養劑、血液制品等。要有臨床常規應用藥物、抗菌藥物、高危藥品、_品、精神藥品、放射_品、相似藥品等藥品目錄及管理制度；有抗腫瘤藥物、腸外營養劑、血液制劑、藥物樣品、試驗用藥、兒科用藥、患者自備藥、醫療用毒_品及易_化學藥品的臨床使用管理辦

20、法。追蹤重點是高危藥品。(2)藥物選擇、采購與質量管理。有“醫院藥品目錄”制定和修訂制度、新藥采購申請制度、急救藥品采購制度、斷藥管理規定；藥品采購供應管理制度與流程，有藥品儲備情況的定期評估、分析；有藥品質量管理制度與程序。(3)藥物儲存管理。有藥品儲存、養護管理制度；有高危藥品、相似藥品儲存管理規定(有統一標識)；藥品貯存設施、設備與質量要符合規定；有_“五專”和三級基數管理的規定，有_、精神藥、毒_等“特殊管理藥品”安全管理(防盜設施并_報警裝置)規定；有藥品召回管理制度與處置流程；有短缺藥品管理制度；有患者自備藥管理制度；有臨床科室急救藥品及常規備藥管理制度。3、藥物使用管理的系統追蹤

21、(1)醫囑和處方權限管理。有處方權限(普通藥、_、抗菌藥物及小兒用藥等)管理制度；有醫師處方權、藥物處方調劑權授予的文件；信息系統中有處方權限與用藥時限的管理控制。(2)醫囑和處方的開立。要有醫院處方管理制度；有prn醫囑管理要求；兒童用藥管理制度。(3)醫囑和處方的審核。有合理用藥審核監測制度和流程；有適宜的合理合理用藥監控軟件系統，能為處方審核提供技術支持，并定期更新；有超說明書用藥管理規定。(4)醫囑和處方用藥的調配。有調劑工作管理制度；有門、急診西藥處方調劑流程；住院醫囑調配流程；有藥師“四查十對”的醫囑和處方調劑的操作規范；有對不規范處方、用藥不適宜醫囑和處方進行干預當然措施及記錄；

22、有腸外營養液、危險藥品的靜脈用藥集中調配制度。(5)醫囑和處方用藥的配發：有給藥人員權限管理規定；有護士給藥查對制度，(6)醫囑和處方的點評：有完善的藥品查詢、管理信息系統(藥品知識庫)，并與醫院整體信息聯網運行；有信息系統支持處方點評的數據收集、分析、上報和反饋；有實時對抗菌藥物合理應用的監測與管理；有優先合理使用國家基本藥物的規定。4、臨床藥師工作(1)處方點評工作。有醫院處方點評管理組工作職責落實和執行記錄；有每月門急診處方和出院病例點評記錄，總結報告、反饋和整改記錄；有特定藥物或特定疾病治療藥物使用情況的專項點評(專項點評抗菌藥物臨床應用)。(2)用藥咨詢與教育工作：有為臨床醫護人員和

23、患者提供藥物相關信息和咨詢服務的信息資料、宣傳資料及用藥教育記錄等；有為臨床醫師、護士做合理用藥培訓的文字或影音資料。(3)個體化用藥監測工作：可有個體化給藥方案的研究和監測工作的原始數據、詳細計劃及檢查和總結；參與臨床路徑與單病種質控；列出幾類重點藥物臨床應用監測記錄。(4)參與臨床藥物治療工作。有重癥住院患者的藥學監護和藥歷記錄、分析；有審核醫囑，對不合理醫囑進行干預的記錄，以及干預后的結果反饋；有對住院患者的用藥安全指導記錄；可有參與“疑難、高危、重癥”患者的聯合診療救治的記錄。(5)用藥相關的科研工作。每年有_項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于_次；有結合臨床開展的藥學研究

24、工作及課題名稱及明確的工作計劃、檢查和總結。5、藥物質量與安全管理有藥品質量監督管理_及監控制度；有明確的質量與安全控制指標；有臨床科室和患者對對藥劑科的滿意度調查。(三)核心條款實施要點1.抗菌藥物臨床應用管理(1)抗菌藥物管理_及制度。有醫院抗菌藥物臨床應用的管理制度、會議制度；有抗菌藥物管理工作組制度、工作開展紀記錄；有醫療機構主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀；有將抗菌藥物臨床應用情況納入醫師、藥師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核體系的具體落實辦法；有醫師處方權和藥師調劑資格授予的正式文件及落實管理的相應措施；有抗菌藥物分級管理目錄；抗生素分級管理處分

25、授權情況的原始記錄；有全院醫護技人員培訓抗菌藥物考核的資料及記錄；有抗菌藥物處方點評制度；有抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度。(2)抗菌藥物使用情況：有預防和治療性應用抗菌藥物的情況監測報告；有抗菌藥物專項處方點評情況報告，對抗菌藥物處方、醫囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效的干預措施；有全院及各科抗菌藥物使用率、使用量、使用強度、抗菌藥物臨床應用情況排名公示和報告的材料；有可操作性特殊使用抗菌藥物的會診人員資格認定規范，會診流程及會診情況記錄；抗菌藥物分級管理的執行、實施情況；臨床微生物標本送檢率監測要求：使用限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的住院

26、患者，抗菌藥物使用前微生物監測要求：使用_和特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別不低于_%和_%；醫院信息系統要支持抗菌藥物情況監測和管理；上報衛生局、衛生監測網的數據。(3)抗菌藥物遴選和購入情況。有抗菌藥物品種遴選和數量限定規定；有抗菌藥物遴選和定期評估制度(包括可操作性的新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規的流程)；對抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并采取相應處理措施；有抗菌藥物購進管理規定。(4)抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測。參加國家級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好；數據收集、上報、統

27、計、分析準確及時；能夠根據分析結果，提出相關干預和改進措施。(5)醫院信息系統支持：抗菌藥物醫囑(處方)信息化管理：包括醫師抗菌藥物處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格管控；控制抗菌藥物使用的品種；控制抗菌藥物使用的療程；實現特殊使用級抗菌藥物網上會診；實現電子化抗菌藥物處方點評以及各種指標的網上統計。2.藥物安全性檢測管理(1)檢測藥品。有用藥安全監控項目表，監控抗菌藥物、高危藥品、_品、精神藥品、放射_品、兒科用藥等合理使用情況；有重點藥物觀擦制度及程序(或藥品不良反應重點檢測情況報告表)。(2)藥品不良反應檢測報告。有藥品不良反應與不良事件檢測報告管理的制度與程序；有藥品不良事件報告信息平臺

28、；有完善的_藥事管理應急預案；有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。(3)用藥差錯管理。有藥品差錯和接近失誤管理制度和報告流程；有糾正藥品差錯的應急預案。(四)持續改進與特別_問題1.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。2.進行個體化給藥方案的研究與檢測，有計劃、檢查和總結，有臨床藥學工作記錄和持續改進措施。3.對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。4.結合醫院藥物安全性檢測的結果，提出整改措施。5.根據處方點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。6.對超說明書用藥的監測，要有持續改進的措施和成效。7.“特殊管理藥品”管理各環節措施得當，有持續改進措施。8.有藥事管理工作計劃和年度工

29、作總結，能夠體現藥事管理的持續改進。醫療質量管理與持續改進方案1.醫院質量方針：以病人為中心以質量為保障和諧誠信安全高效科學發展醫院質量目標：努力把醫院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現代化綜合醫院。2.質量指標：1.病床使用率85_%(_年實際為_%)2.病床周轉次數_次/年(_年實際為_次)_平均住院日_天(_年實際為_天)4.擇期手術患者術前平均住院日_天5.入出院診斷符合率_6.入院三日確診率_7.手術前后診斷符合率_8.臨床主要診斷、病理診斷符合率_9.急危重癥搶救成功率_10.治愈好轉率_11.無菌手術切口甲級愈合率_12.甲級病案率_，無丙級病歷13.院內急會診到位時間_分鐘1

30、4.單病種治愈好轉率(達_部頒布的病種質量控制標準)在同級醫院中處于較高水平15.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率(低于_部頒布的病種質量控制標準)低于同級醫院平均值16.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用117.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率_18.臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率_19.法定傳染病報告率_20.住院醫師規范化培訓率_，培訓合格率_21.完成指令性醫療救援任務_。22.重大醫療過失行為和醫療事故報告率_。23.本年度內無醫院負完全責任或主要責任的二級以上醫療事故發生。24.醫療投訴控制在_以下。27.處方合格率_28.合格病歷率_29.

31、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例_31.實際住院床位與護士比例達到1。38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到_%，專業技能培訓率_%。_年內完成本院護理新業務、新技術_項。在地(市)級以上學術會議或刊物上交流發表論文_篇，市級以上科研立項_項。40.院感漏報率_%46.腦電、心電圖出具報告時間_分鐘53.普通光攝片甲級率_，廢片率_%54.檢查陽性率_55.檢查陽性率_56.大型光機檢查陽性率_57.急診醫學影像診斷報告時限_分鐘58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間_小時63.血、尿、便常規檢驗項目自檢查開始到出具結果時間_分鐘76.物價檢

32、查，物價符合率_%_年意外事故發生次數(如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等)為零質量管理標準：3.醫療質量管理與持續改進：建立院、科兩級醫療質量管理_，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。醫療質量管理職能部門_實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。4建立多部門醫療質量管理協調機制。建立醫療質量管理_，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫

33、療質量管理等相關問題。制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并_實施。定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行診療技術操作規范，遵循診療常規。核心制度管理：認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫療技術和人員資質準入制度等。加強醫療質量關鍵環節的管理。進

34、一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人_小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；每月抽查首次主任(副主任)醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫療風險評估標準，建立醫療質量控制、安全信息管理數據庫，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范

35、要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。落實三級醫師負責制，加強護理管理。5規范治療，合理用藥，嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。按手術診療管理有創診療操作。開展重點病種質量監控管理。實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、

36、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。落實三級醫師負責制，加強護理管理。規范治療，合理用藥，嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。有

37、危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為6基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。貫徹落實醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范(試行)、醫療機構病歷管理規定醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，醫院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監控

38、、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫務科質控小組負責對環節病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核。依據本院病歷質量管理獎懲實施方案。建立病案管理制度并_落實。嚴格執行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫療統計報表及時、完整、規范，有統計分析。正確地為醫療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格

39、執行病歷借閱制度。為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。醫務科每月_科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：_部頒發的臨床路徑實施方法：每月_科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性st段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、_個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，7將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續改進。醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展

40、的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并_實施。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，

41、以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。建立新開展的醫療技術檔案，以備查。不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理_體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及年度計劃。護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，

42、力爭不發生嚴重差錯。8每月進行一次護理質量檢查(包括病房管理、護理病歷質量、安全醫療、專科護理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范)，并定期分析總結，改進提高。對護士的管理有明確的規定。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到_。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程手冊，并保證實施。護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。各護理崗位護士明確崗位職責和工

43、作標準。建立并實施專科護理質量標準。建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。按照病歷書寫基本規范(試行)進行護理文件書寫，進一步完善與規范護理文書書寫，強化執行醫囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序，提高護士的專科技術水平和應急能力。9臨床護理工作體現人性化服務，要體現患者知情同意與隱私保護的責任。基礎護理與等級護理的措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。對實施圍手術期護理的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各種醫技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病

44、情變化，根據要求正確記錄。對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。能夠保證監護儀的有效使用。保證對危重患者實施安全的護理操作。保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。建立與實施護理差錯報告和管理制度。完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。與臨床保持良好的溝通機制

45、，滿足住院患者的需要。將監測統計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全規章制度并_實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告。感染性疾病科建設符合規定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診_小時開放，實行醫師首診負責，嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過_小時。急危重癥患者搶救成功率較高。醫護人員能夠熟練、正確使用。急診病歷按病歷書寫要求執行。重點考核專業技術人員的業務水平。加強門診處方、門診

46、病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合血液透析技術管理規范要求。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規范。醫技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫院評審標準。如：常規_線、ct、mr與手術病理診斷對照分析。醫技人員相應固定。嚴格執行各種檢驗制度。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按

47、月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。積極參加部、省兩級臨檢質控中心_的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。質控品需按衛生行政部門要求執行。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。醫院嚴禁非法擅自采血。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。建立_藥品供應與藥事管理機制。臨床藥師數量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測

48、。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。_品做到五專(專人、專柜、專鎖、16專處方、專登記)。有驗收記錄制度。藥庫帳物相符率達_%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。不違規重復使用一次性介入診療器材。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事17故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識

49、，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行各項法律、法規和醫療技術操作規范及診療常規。醫療不良事件登記報告制度各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。醫療安全報告制度各科室每月向醫務科報告醫療安全情況。醫療事故爭議必須立即按程序報告，醫院必須在_小時內(重大醫療事故爭議_小時內)上報衛生行政主管部門。醫務科每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。醫療事故處理按醫療事故處理條例程序，凡有鑒定機構認定醫療事故的醫案，非醫療事故但院內確實存在醫療過失行為，醫務科應將當事人的事故責任報醫院質量委員會，根據相關規定給予當事人及責任科室行政處分。醫療差錯

50、事故防范措施設醫療質量監控_和專職(兼)醫療質量監控人員。有醫療事故預防和處理預案。全院性醫療安全教育一年_次，提高質量意識和安全醫療意識。定期召開醫療安全會議，醫院每季_次，科室每月_次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫療制度落實，醫務科每季檢查匯總一次。醫療安全效果評價統計分析醫療投訴中涉及質量投訴的比例。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。一、二類學分要求。4.行政后勤質量管理與持續改進：認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院

51、正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。積極推進醫院管理職業化進程。針對存在問題確定質量監測的優先項目，進行連續監測。醫院護士總數至少達到衛生技術人員的_；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監護室護士與床位比達到3：1；加強安全防范工作，尤其是消防安全。21定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，

52、服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。按照法律、法規、規章等有關規定，進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。醫德醫風檔案建檔率_%。定期(每季度_次)、不定期征集住院病人對醫院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間(等候具體時限詳見門診質量目標)。

53、健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執行。4.4財務與價格管理：醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。加強醫院成本核算，降低運行成本。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。屬于大型醫用設備配置與使用管理辦法規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。必須進行政府采購或招標采購。定期巡查，指導使用、保養，保證運行良好，提高使用率。_萬以上設

54、備要建立專門檔案。有全院應急設備調配機制并落實。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。25醫院應當遵循_市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫院的效率，保障人民健康。5.質量管理檢查評估與持續改進措施：每季度專題研究醫療質量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。5.3建立健全醫療質量檢查考核標準。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進

55、醫療質量。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每月對科室質量目標進行評估并自查措施落實情況。每月按醫療質量檢查標準進行檢查，每季度按內部審核控制程序進行一次內審，由管理者代表任組長，內審員對全院醫療安全質量進行檢查監督、并將質量管理情況形成質量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫院質量管理的各個環節得到有效控制。5.6對每年外審情況進行分析總結，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。5.7醫院每年召開一次管理評審會議，院長主持，醫院領導層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責人參加。討論評價本院質量方針、目標和質量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性，醫護服務信

56、息反饋和病人綜合滿意程度，采取的糾正及持續改進措施效果。對醫院質量管理與持續改進方案進行評估。確定下一年度的醫院質量目標。276._年優先監測項目根據在工作中發現的管理較薄弱環節，制定_年優先級監測項目，特別_這些環節。醫務科嚴格執行醫療技術準入制度，每季度對本年度在本院實施的新技術的療效、技術損害、醫療費用等進行監測，出現技術損害立即糾正，保證病人安全。依據_部下發的八個病種的臨床路徑，我院按照_部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監測入徑率及與路徑符合情況。6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監測嚴格執行本院臨床檢驗危急值報告制度，監測危急值的科學性、實用性和報告情況，科室接到危急值報

57、告時的處理情況。根據_部抗菌藥物臨床應用指導原則和_部_進一步加強抗菌藥物臨床應用管理_由醫務科、藥劑科對住院手術病人術前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到_部標準。根據_部、國家中醫藥管理局、_省衛生廳頒布的病歷書寫規范、_省住院病歷書寫質量評估標準、_省門診病歷書寫質量評估標準，每月由醫務科、門診部、對門急診病歷進行抽查，對出現的問題進行_分析，不斷改進病歷質量。此項目需要長期監測。6.9藥物不良反應監測根據_部藥品、醫療器械不良反應報告制度，由各臨床質控小組進行登記，每月由各科護士長上報醫務科。醫務科對數據進行分析，并制定相應的措施，確保患者使用藥物安全。此項目需要長期監測。從藥品的采購

58、、庫管、調配、發放、使用多環節進行監測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫務科、藥劑科、護理部進行監測。本年度_市人民醫院醫療質量管理與持續改進方案修訂依據_部醫院管理評價指南、_省三級綜合醫院評審標準，由院領導層、醫務科、護理部、質管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據全院方案，結合自己專業特點，制定質量控制指標，實施效果評價并記錄。本方案有效期為_年_月_日至_年_月_日。29醫療質量管理與持續改進方案(一)基礎質量管理1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續

59、改進；2、有醫務科對急診科的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；3、每月召開_次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；4、科室對醫護人員進行心肺復蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核心肺復蘇和復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核_次。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；5、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及

60、水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。6、有科室危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。7、有科室病歷書質量管理制度，嚴格按照病歷書寫規范記錄醫療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫師質控，每月進行_次科室內病歷質量評估分析，病歷質量評估結果納入科室績效分配制度中并占較大比例。(二)環節質量管理1、制定急診病人分診標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；2、對院前急救的操作做規范化培訓。3、核心制度的落實：1)三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查