1、心血管系統常見病的藥物治療第十二章大綱要求（3學時）掌握高血壓病的病因病機、臨床類型與特征及治療原則熟悉冠心病、心絞痛的臨床表現與治療原則了解高血脂癥的分類與藥物治療第一節 高血壓病概念：當收縮壓經常性140mmHg和(或)舒張壓經常性90mmHg時，可診斷為高血壓。 高血壓分類遺傳的易感性 腎臟疾病內分泌性病癥神經系統疾病 藥物引起的高血壓酶缺陷繼發性高血壓原發性高血壓正常血壓的調節心排血量外周血管阻力血容量：鈉攝入量、腎功能、鹽皮質激素心率、心肌收縮力交感神經活性循環中兒茶酚胺、血管緊張素前列腺素、緩激肽頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器心腔大血管容量感受器Cardiovascular feat

2、ures高血壓的分類與診斷標準 (WHO,1999） 類別 收縮壓 (SBP) 舒張壓 (DBP) 靶器官損害 (mmHg) (mmHg) 程度 1 級高血壓 140159 9099 尚無器官損傷2 級高血壓 160179 100109 已有器官損傷 （中度） 但功能尚可代償3 級高血壓 180 110 損傷的器官功能 （重度） 已失代償中國高血壓防治指南（國家衛生部，1999年10月）（輕度）發病機制： 1 流行病學的機制： 血壓隨年齡而變化，0-20歲，35-40歲兩次升高過程 遺傳因素和環境因素，社會應激 膳食因素，高鈉低鉀有利于產生高血壓 體重指數，體重/身高2心血管疾病的危險因素 收

3、縮壓和舒張壓的水平（1-3級） 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂異常： 早發心血管疾病家族史（發病年齡男55歲，女=102cm,W=88cm） 糖尿病(歐洲單列：空腹血糖7.0 mmol/L ， 126 mg/dl ） C反應蛋白=1mg2 原發性高血壓發生的機制 正常血壓的調節功能受損，血容量，心率和心肌收縮力。頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器和心腔中大血管容量感受器(交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統) 長期情緒緊張和焦慮、憤怒 血管內皮功能異常：前列環素，一氧化氮等擴血管物質和內皮素、內皮素等縮血管物質功能異常 胰島素抵抗：向心性肥胖，TG及LDL升高，HDL降低，糖耐量降低，血中胰島

4、素增高， 腎小管鈉吸收增加惡性高血壓：血壓明顯上升，舒張壓大于130mmHg，眼底級，腎功能不全及心腦功能障礙。高血壓危象：短期內血壓明顯升高，SP可達260mmHg，DP可達120mmHg，同時有頭痛、煩躁、心悸、惡心、嘔吐、視力模糊。主要是交感興奮、血中兒茶酚胺過多。高血壓腦病：血壓突然或短期內升高，頭痛、嘔吐神志改變，煩躁、意識模糊甚至抽搐、癲癇樣發作、昏迷。高血壓致腦水腫。大多無明顯癥狀頭痛、頭暈眼花、耳鳴失眠、乏力、心悸心前區不適等臨床表現高血壓急癥并存的臨床情況 腦血管疾病 缺血性中風 腦出血 短暫性腦缺血發作（TIA） 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭

5、 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能損害（血肌酐濃度133 mmol/L或1.5mg/dl） 蛋白尿(300mg/24h)周圍血管疾病嚴重視網膜病變出血或滲出、視乳頭水腫 靶器官損害TOD 左心室肥厚(心電圖:Sokolow Lyons38mm;Cornell2440ms超聲心動圖:LVMI M125,W110g/m2動脈壁增厚的超聲證據(頸動脈IMT0.9mm)或有動脈粥樣 硬化斑塊血清肌酐輕度升高( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)微量蛋白尿(30-300mg/24h;)高血壓治療目的：抗高血壓治療的最終公共衛生目標是降低心血管

6、疾病和腎臟疾病的發病率和死亡率。即應在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。 限制鈉鹽攝入：食鹽應在 6g/d左右。促進鈉排泄。 減輕體重，進行適度的體 育活動。 生物行為療法：氣功、生 物反饋療法、印度瑜珈 飲食及其他：食用蔬菜、 水果，減少脂肪攝入及飲酒 及時治療，對因治療 原發性以降壓為主 治療采取體化方案 從小劑開始增量藥物治療原則一般治療原則治療原則一、神經調節：交感神經系統中樞神經節末梢遞質釋放突觸后膜受體血管平滑肌二、體液調節：腎素-血管緊張素-醛固酮系統腎臟鄰球 腎素 轉化酶 小動脈收縮 旁 器

7、血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素 張素 醛固酮分泌水鈉潴留可樂定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1 拉貝洛爾肼屈嗪 硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI (卡托普利 )氯沙坦利尿藥 (噻嗪類)高血壓的藥物治療 咪唑啉受體激動藥肼屈嗪等1受體阻斷藥 ACEI受體阻斷藥鈣拮抗藥 利尿藥 1 利尿降壓藥： 2 受體阻斷藥：阻斷中樞受體，降低交感張力；阻斷交感突觸前膜受體，抑制去甲腎上腺素釋放；阻斷1受體，心率減慢，心收縮力減弱；阻斷腎臟2受體使腎素減少。 3 受體阻斷藥：阻斷突觸后膜1受體，降低外周交感張力。 藥物治療機制4 鈣通道阻斷藥：降低心收縮力，減少心輸出量，舒

8、張小動脈，降低外周血管阻力。5 血管緊張素轉換酶抑制劑：腎素血管緊張素轉換酶抑制藥。6 中樞神經降壓藥：可樂定激動孤束核次一級神經元突觸后2受體，降低外周交感張力，激動外周交感神經突觸前2受體，使去甲腎上腺素釋放減少。第二節 冠心病和心絞痛冠狀動脈性心臟病指動脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動脈痙攣引起的心肌缺血性心臟病心絞痛是由于心肌缺血缺氧引起的臨床綜合征病因： 1 血脂異常 2 高血壓： 3 年齡： 4 遺傳因素： 5 糖尿病、甲狀腺功能減退及腎病綜合征，病毒感染等動脈粥樣硬化性病變形成的機理內層中層內彈力板層血管平滑肌細胞巨嗜細胞內皮細胞血小板泡沫細胞生長因子前列腺素高血糖血脂異常高血壓血液流

9、變學異常內皮細胞損傷高血糖胰島素(？)血小板產生的前列腺素等血小板聚集及粘附胰島素(？)生長因子生長激素(？)胰島素(？)脂蛋白異常動脈粥樣硬化斑塊形成巨嗜細胞及血管平滑肌細胞發生移動 脂肪合成及在斑 塊中沉積動脈粥樣硬化的發病機制 脂源性學說 致突變學說 損傷學說 受體學說心絞痛的發病機制：心肌缺血缺氧1 隱匿性冠心病：無自覺癥狀，但在靜息或負荷實驗后ST段降低，T波降低，變平或倒置。冠脈造影后見阻塞性病變及供血不足的理化指標2 心絞痛型冠心病：胸骨后痛疼或心前區痛疼為表現，持續時間較短3 心肌梗塞型冠心病：心前區劇烈痛疼，時間持續較長，常有心肌梗死4 心力衰竭和心律失常型冠心病：心臟增大，

10、心肌纖維化5 猝死型冠心病：心肌缺血誘導的心律失常冠心病分類及臨床表現：治療原則： 冠心病盡早治療，并注 意治療并發癥及病因治 療，注意體育鍛煉，保 持良好的生活習慣。 改善或延緩動脈硬化進 程，降低血脂，抗血小 板聚集。 降低心臟做功，減少氧 耗，增加供氧，防止并 發癥。治療機制： 硝酸酯類：生成NO，擴張血 管，降低前、后負荷，減少心 肌耗氧，使冠脈血流重新分布 受體阻斷藥：減慢心率，降 低血壓，降低心收縮力，擴張 血管。 鈣通道阻斷藥：心收縮力減弱 心率減慢，減少心肌耗氧，擴 張冠脈，降低血壓、血粘度 血管緊張素轉換酶抑制劑：降 低外周阻力，擴張冠脈，改善 側支循環，防止血栓形成心肌局部

11、缺血時主動脈 BA輸送血管阻力血管缺血區非缺血區給硝酸甘油后BA治療藥物的選擇： 1 硝酸酯類-硝酸甘油，硝酸異山梨酯，亞硝酸異戊酯 2 受體阻斷藥-普萘洛爾 3 鈣通道阻斷藥-維拉帕米，硝苯地平，地爾硫卓 4 血管緊張素轉換酶抑制劑-卡托普利，依那普利 5 其他-阿司匹林，鏈激酶，尿激酶，肝素，華法林鳥苷酸環化酶（+）GPTcGMPCa2+松弛cGMP依賴蛋白激酶收縮蛋白（+）松弛（-）多種激動劑Ach,5HT,緩激肽等內皮細胞NO合酶NO瓜氨酸L-精氨酸（+）NONO有機硝酸酯硝酸鈉平滑肌細胞NO2-H+組織巰基硝基硫醇類R.SNOR-SH急性心肌梗死藥物的選擇： 鎮靜 減輕心臟負荷 降低

12、氧耗 抗凝及溶栓第五節 高血脂癥血脂是指血漿中甘油三酯、膽固醇和類脂的總稱，須與載脂蛋白結合轉運高血脂癥常指血漿中高膽固醇，高甘油三酯或兩者兼有高血脂癥分為原發性與繼發性兩種 血漿中所含的脂類膽固醇（Ch） 膽固醇酯（CE） 甘油三酯（TG） 磷脂（PL）載脂蛋白（apo）脂蛋白系統（LPs）血漿脂蛋白的代謝： CM-將體外TG運送至肝及脂肪組織 VLDL-將體內TG運送至肝外組織 LDL-將體內Chol運送至肝外組織 HDL-將外周Chol運送至肝內高脂蛋白血癥的分型(P196)。血漿脂質代謝紊亂或高密度脂蛋白（HDL） 濃度正常濃度 血脂代謝紊亂有原發性和繼發性之分。前者是由于遺傳缺陷，使血脂蛋白的合成、組成、結構和釋放發生某種缺陷，或參與血脂代謝的酶或受體的數量或功能發生某種缺陷，一般稱為家族性