1、胸痛的鑒別與診斷魏星云南大學校醫院2014 .6.18胸痛發病機制1、各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子)刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛2、放射痛(牽涉痛)：非胸部內臟疾病引起的胸痛，是因為病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節段并在后角發生聯系，來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應痛感流 行 病 學病因家庭醫生（）急救調度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918269/17/20223胸痛的病因胸壁病變胸腔臟器

2、病變腹部臟器病變肩關節及其周圍組織疾病臨床分析思路 心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經疾病 胸壁疾病- 骨骼及關節疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病9/17/20225病 因 （二）心血管疾?。?心絞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病變、胸主A瘤(夾層A瘤)、肺A高壓、心臟神經官能癥等心血管疾病所致胸痛的特點： 1、疼痛部位多數 : a部位：胸骨后、心前區，少數在劍突下 b放射：左肩左臂尺側第四、五指尖2、常因體力活動誘發或加劇，休息后好轉或停止 病 因(三

3、) 呼吸系統疾?。?胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺血栓栓塞癥、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等病 因(四) 縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱 膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等病 因(五) 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征等急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、食道穿孔急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度：迅速識別高危險性的胸痛，立即進入緊急處理流程。有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩

4、解因素疼痛的伴隨癥狀即往史胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區。帶狀皰疹呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。 心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。胸痛的性質肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉

5、后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發作或加劇脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位即往史有無類似胸痛發作史或其他系統病史重點提示胸痛患者就診時應比其他患者優先得到處理。對所有胸痛患者都應按照疑診急性心肌梗死或主動脈夾層來快

6、速采集病史及檢查，再根據病情的危險程度作相應的處理。胸痛的部位和嚴重程度不一定與病變部位和病情輕重相一致。病史和體檢應放在第一位，不要因為某一項輔助檢查而輕易確定或排除一個疾病的診斷 。對于胸痛患者，當ECG改變不典型時，問診和體檢很重要，特別是疼痛的特征。胸痛患者的ECG正?；蛐募酥疚镎２⒉荒芘懦慕g痛或急性心肌梗死，只要癥狀高度提示缺血性心臟病的可能就應復查ECG和心肌標志物。劇烈的持續性胸痛應首先考慮主動脈夾層，其次才是AMI。胸痛患者必須常規測量雙側血壓，以篩查主動脈夾層及減少人為測量誤差。高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、心電監測，呼吸循環支持，同時向家屬告病危。高危胸痛1.癥狀：

7、持續進行性胸痛伴下列任何一項：呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復發作的胸痛。2.呼吸：呼吸頻率大于24次/分，嚴重呼吸困難。3.神志：差于正常。4.循環：心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發冷，頸靜脈怒張。5.心電圖：ST段抬高或壓低，或有嚴重心律失常。6.血氧飽和度小于90%。 急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數在心前區或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨

8、感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動。疼痛持續時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后，13分鐘內可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動而誘發。發作時，心電圖檢查可見ST段壓低，和T波改變。心肌酶學無改變 急性心肌梗死胸痛的性質和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查，有相應的特異性演變。急性冠脈綜合征治療一般治療。藥物治療。溶栓治療。介入治療。外科手術治療（冠脈搭橋術）。主動脈夾層定義： 主動脈夾層（a

9、orticdissection)曾稱為主動脈夾層動脈瘤（dissectionaorticaneurysm），是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內又復上升至很高。臨床表現-癥狀突發劇烈疼痛疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經興奮表現，如大汗

10、淋漓、惡心嘔吐和暈厥等 。疼痛部位有助于提示分離起始部位。疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大。疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛 。疼痛常為持續性。有的患者疼痛自發生后一直持續到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解，少數無疼痛的患者多因發病早期出現暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。高血壓 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高。低血壓，常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結果，而當夾層累及頭臂血管使肢體動脈損害或閉塞時，則不能準確測定血壓而出現假性低血壓。夾層破裂或壓迫癥狀 由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及

11、主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統損害，出現多系統受損的臨床表現?？砂橛衅渌到y的表現：有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現急性心梗。腸系膜上動脈受累，出現腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。腎動脈受累，出現高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動脈受累，出現對側偏癱、同側失明。頸動脈或無名動脈受累，出現偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓，咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經受壓，吞咽困難破入心包，出現心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出現胸腔積血，左側多見。破入食道，出現嘔血。診斷：X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG 、

12、CT、核磁（MRI)可有陽性發現。主動脈造影，診斷的準確率可達。肺栓塞 體循環靜脈或右心內血栓栓子脫落，進入肺循環，堵塞肺動脈或其分支-稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺動脈血栓形成，引起肺組織缺氧壞死-稱肺梗死。常見誘因：心臟病、長期臥床、新近手術或外傷、職業（久立）、大量補充雌激素 。肺總動脈的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸而加劇。同時伴有發熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位呈濁音，并可聽到胸膜摩擦音。診斷D二聚體檢測：可以初

13、步篩選。ECG可有特征性改變。血氣分析：有相應異常改變。X線攝片：見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描：可確定診斷。自發性氣胸 胸痛的特點是：胸痛驟然發生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 要特別注意張力性氣胸。張力性氣胸 定義： 胸壁、肺、支氣管或食管上的創口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓

14、力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。 臨床表現： 嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發現胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線表現： 顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現。 頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查確診主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄和 (或

15、) 關閉不全均可引起心絞痛樣發作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發作胸痛，持續數分鐘至1小時以上。發作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。超聲心動圖有助于診斷。膽道疾病膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現類似心絞痛樣發作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發心絞痛。心臟神經官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區別要點是：本病的胸痛主要

16、為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。癥狀多出現于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。ECG沒有異常。應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關。急性胸膜炎 多由

17、感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點為：胸部出現尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇。可伴有咳嗽、呼吸淺快。體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。當出現滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 流行性胸痛：是B組C病毒感染所致，夏秋多發，國內曾報道散發病例。本病突出癥狀為突發胸、腹部肌痛。疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸

18、痛嚴重時可感覺“透不過氣”。疼痛另一特點是轉移性：出現于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉移到膈肌部位。肌肉壓痛陽性。患者有高熱和其他病毒感染的全身表現總結（急診工作方法 ）診斷思路應從高危到低危。高?；颊?，若生命體征不穩定，穩定生命體征放在首位，先救命，后診病。動態的嚴密觀察病情變化。思路要廣，力爭掌握全面資料，必要時請相關科室會診。避免先入為主。診斷不清時一定要寫待查，查體要寫清麥氏點、莫非氏征、肝區有否叩痛，有否胸膜摩擦音等.忌用強鎮靜劑、鎮痛劑。作好溝通解釋工作?？偨Y（危重癥指征）再次強調：凡病人表現面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危重癥狀態，需立即給

19、氧、心電監護、建立靜脈輸液通道，進入醫院綠色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。心電圖是胸痛病人的常規檢查。病例介紹1患者男，45歲，訴上腹痛一小時來我院急診。患者來院前3小時曾飲酒，后出現嘔吐，1小時前感上腹痛，伴背痛，頭暈。既往高血壓史。查體：神清，血壓110/70mmHg，心率132次/分，雙肺呼吸音粗，腹部飽滿，劍突下壓痛，無反跳痛。 血常規： WBC 23.61109，NE 83.1%， Hb 178g/L， PLT 336109/L生化血指標：AST 28 U/L，ALT 48 U/L， CK782U/ L，CKMB 2.7 g/L，

20、 BUN 7.77mmol/l，Cr 148mol/l。腹部B超：脂肪肝，余正常擬診： 腹痛待查 治療： 予止痛、抗炎、抑酸治療 。來院后4小時訴頸部、后背肌肉及左胸痛，來院后8小時看病人，神清，精神弱，仍訴上腹部、左胸、腋下及背部疼痛，Bp125/101mmHg， HR 124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌緊張，劍突下壓痛，無反跳痛。血氣：PH 7.43，PaCO232mmhg， PaO253mmhg，SaO288% 生化血：AST 41 U/L，ALT 38 U/L， CK1839U/L，MMB 6.5 g/L，cTNI 0.14ng/l，BUN 6.85mmol/l，Cr 129mol/l

21、，AMY 68U/L。 床旁胸片：左側胸腔積液，左側部分肺不張，縱隔右移。心臟超聲：心動過速，肺氣干擾嚴重，心內結構未見異常。腹部CT：肝、膽、脾、胰未見異常。 診斷： 急性胰腺炎？ 心肌梗死? 心包炎? 肺梗死? 主動脈夾層? 急腹癥? 肺部感染 胸腔積液 高血壓影像所見 胸腹部透視可見左側胸腔大量積液并可見液氣平面，縱隔向右側偏移，左側肺紋理不清?？诜?0%泛影葡胺后見食道顯影，于食道中下段平T7-T8水平左前方可見造影劑溢于縱隔內，連續服入造影劑后，縱隔及左側胸腔顯影，沿左側橫膈充盈。 診斷： 1 食道中下段破裂，縱隔積液積氣 2 左側胸腔積液積氣自發性食管破裂(Spontaneous Ruptu