1、湖南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室 韓小彤內(nèi)分泌系統(tǒng)常用藥物內(nèi)分泌系統(tǒng)概念激素及其相關(guān)藥物下丘腦垂體激素及其類似物腎上腺皮質(zhì)激素類藥胰島素及口服降血糖藥甲狀腺激素及抗甲狀腺藥雄激素及同化激素雌激素及孕激素腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥腎上腺糖皮質(zhì)激素為類固醇化合物，由腎上腺皮質(zhì)合成、分泌，具有調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝及抗炎和抑制免疫作用糖皮質(zhì)激素類藥物包括氫化可的松、潑尼松、地塞米松等生理劑量的激素為維持生命所必須，對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝和多種組織器官的功能有非常重要的影響藥理劑量的激素具有抗炎，抗過(guò)敏和抑制免疫等藥理作用 糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)生理效應(yīng) 糖代謝：糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升

2、高血糖蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)淋巴和皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成，久用可致生長(zhǎng)減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等脂肪代謝：促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。 水和電解質(zhì)代謝：也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，能潴鈉排鉀。增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗抗利尿素，故可利尿。過(guò)多時(shí)還可引起低血鈣，長(zhǎng)期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣。 糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)免疫抑制作用 1.抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理。 2.糖皮質(zhì)激素對(duì)人也引起暫時(shí)性淋巴細(xì)胞減少，其原因可能與淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組

3、織有關(guān)。 3.小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量則能抑制由B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過(guò)程，使抗體生成減少，干擾體液免疫，原因可能與其選擇性地作用于T細(xì)胞亞群，特別是增強(qiáng)了T抑制B細(xì)胞的作用有關(guān)。糖皮質(zhì)激素類藥理學(xué)抗休克 大劑量的皮質(zhì)激素類藥物已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療，一般認(rèn)為其作用與下列因素有關(guān)擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮；降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成。提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。保護(hù)動(dòng)物耐受腦膜炎雙球菌、大腸桿菌等內(nèi)毒素致死量數(shù)倍至數(shù)十倍。 糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥 替代療法用于急、慢性腎上

4、腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法。自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾病 （1）自身免疫性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應(yīng)用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀。一般采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應(yīng)。異體器官移植手術(shù)后所產(chǎn)生的排異反應(yīng)也可應(yīng)用皮質(zhì)激素。 （2）過(guò)敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘和過(guò)敏性休克等，應(yīng)以腎上腺受體激動(dòng)藥和抗組胺藥治療，病情嚴(yán)重或無(wú)效時(shí)，也可應(yīng)用皮質(zhì)激素輔助治療，使能抑制原-抗體反應(yīng)所致的組織損害和炎癥過(guò)程。 糖

5、皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥抗休克治療 感染中毒性休克在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短時(shí)間突擊使用大劑量皮質(zhì)激素，見效后即停藥； 過(guò)敏性休克，皮質(zhì)激素為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用； 心原性休克：須結(jié)合病因治療； 低血容量性休克，在補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)或輸血后效果不佳者，可合用超大劑量的皮質(zhì)激素。 糖皮質(zhì)激素類藥適應(yīng)癥嚴(yán)重感染或炎癥 （1）嚴(yán)重急性感染，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等，在應(yīng)用有效的抗菌藥物治療感染的同時(shí)，可用皮質(zhì)激素作輔助治療，但對(duì)其療效尚有不同看法。病毒性感染一般不用激素，因用后可減低機(jī)體的防御能力反使感染擴(kuò)散而加劇。但對(duì)嚴(yán)重傳染

6、性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有緩解癥狀的作用。 （2）防止某些炎癥后遺癥，如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后疤痕攣縮等，早期應(yīng)用皮質(zhì)激素可防止后遺癥發(fā)生。對(duì)虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應(yīng)用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。 糖皮質(zhì)激素常用激素的特性比較激素 抗炎作用 相當(dāng)劑量 潴水鈉 藥理半衰期氫化可的松 1 20 11236h強(qiáng)的松 3.5 5 11236h地塞米松 30 0.75 0 3654h糖皮質(zhì)激素療法指南少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過(guò)程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方

7、應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥長(zhǎng)期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長(zhǎng)期治療中可以通過(guò)給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素的禁忌癥當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童和絕經(jīng)期婦女應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易致骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，需補(bǔ)鈣和蛋白質(zhì)激素可升高血糖，因而降低口服降血糖藥和胰島素的作用激素可致水鈉潴留，使血壓升高停用糖皮質(zhì)激素指征維持量已減至正常基礎(chǔ)需要量，如強(qiáng)的松5-7.5m

8、g，經(jīng)長(zhǎng)期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者因治療效果差，不宜用激素，應(yīng)改藥者因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以續(xù)用者胰島素及口服降血糖藥口服藥物治療胰島素治療 促胰島素分泌劑磺脲類藥物非磺脲類藥物 胰島素增敏劑 雙胍類 噻唑烷二酮類 葡萄糖苷酶抑制劑*口服降血糖藥分類餐后血糖糖苷酶抑制劑磺酰脲類二甲雙胍肝糖產(chǎn)生外周組織的利用腸道對(duì)葡萄糖吸收胰島素分泌Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29口服降血糖藥作用位點(diǎn)磺脲類：數(shù)種制劑藥代、藥效、劑量比較SU藥效時(shí)間 半衰期 降糖強(qiáng)度劑型 每日劑量 分次/日 (h) (h) (mg/片) (mg)甲磺丁脲 61

9、0 48 +500 500-3000 2-3格列本脲 1624 1016 +2.5 2.5-15 1-2格列齊特 1224 12 +80 80-240 2格列吡嗪 824 24 +5 2.5-30 1-3格列喹酮 481.5-3 +30 15-902-3格列波脲 1224 8 +25 12.5-751-3格列美脲 12-24 3 + 1 1-8 1-2飯前30分鐘服藥磺酰脲類藥物分類及特點(diǎn)磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖有關(guān)誘發(fā)因素如下：進(jìn)餐延遲體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有藥物劑量過(guò)大，尤其長(zhǎng)效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的

10、一般劑量對(duì)老年人即可過(guò)量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡雙胍類藥物分類苯乙雙胍 (降糖靈)我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類引起乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕。二甲雙胍的適應(yīng)癥2型糖尿病單獨(dú)飲食治療效果不滿意；尤其適合肥胖、血胰島素水平偏高者肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者單獨(dú)適用磺脲類藥物不能獲得血糖滿意控制的可聯(lián)合應(yīng)用；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定或2型糖尿病繼發(fā)失效改用胰島素治療時(shí)，加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。二甲雙胍的禁忌癥出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)者；腎功能減退，血清肌酐1.5mg/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、

11、酸中毒傾向；糖尿病酮癥、酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)；妊娠、哺乳期二甲雙胍副作用最常見的為消化道反應(yīng)腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。二甲雙胍的服用方法從小劑量開始服用，每次250mg日服23次，餐中或餐后馬上服（可以避免胃腸道反應(yīng)）告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后有可能減輕或消失；按需要逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人應(yīng)酌情減量。胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年5月Banting和Best，通過(guò)結(jié)扎狗的胰管，從萎縮的胰腺組織中成功提取胰島素胰島素制劑分類國(guó)內(nèi)市場(chǎng)尚在生產(chǎn)、銷售重結(jié)晶In，國(guó)際市場(chǎng) 早已 淘汰

12、；種屬、動(dòng)物In、豬、牛In，高純 / MC In仍在應(yīng)用。國(guó)內(nèi)徐州單峰In已較普遍，人In似有逐漸取代動(dòng)物In之勢(shì)，現(xiàn)世界使用人In國(guó)家已過(guò)半；按作用時(shí)間劃分的制劑種類，理化、藥化學(xué)特點(diǎn)(附表) 短效：RI / Lyspro 中效：NPH 長(zhǎng)效：PZI 預(yù)混：30R ，50R 胰島素的作用時(shí)間類型速效胰島素(IA)短效胰島素(RI)中效胰島素(NPH)長(zhǎng)效胰島素(PZI)起始作用時(shí)間20-40 min30-120 min1.5-6 hr6-14 hr最大作用時(shí)間30-120 min2-4 hr4-14 hr14-24 hr作用持續(xù)時(shí)間4-6 hr3-8 hr10-24 hr18-36 hr那

13、些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物-亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或HbA1C8%時(shí))長(zhǎng)期BG過(guò)高者: FBG 250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎

14、功能不全者 OHA繼發(fā)性失效胰島素的副作用過(guò)敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫；低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、心動(dòng)過(guò)速甚至昏迷；胰島素抵抗，每日劑量超過(guò)200單位以上；注射部位脂肪萎縮、脂肪增生；眼屈光失調(diào)。胰島素促泌劑（磺脲、格列奈類）格列酮類二甲雙胍糖苷酶抑制劑胰島素五類不同機(jī)制的抗高血糖藥物可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用 標(biāo)準(zhǔn)治療基本治療全面治療糖尿病患者應(yīng)接受到的最低水平的治療不幸的是，許多糖尿病患者甚至沒有達(dá)到這一治療水平治療水平的分級(jí)基本治療基本治療是為了達(dá)到糖尿病主要治療目的而給予的治療，所有糖尿病患者都應(yīng)該獲得的最低級(jí)別的治療，用于衛(wèi)生保健設(shè)施有限

15、的國(guó)家或地區(qū)應(yīng)該適用于所有糖尿病患者達(dá)到這一治療水平的目標(biāo)應(yīng)該是所有健全的醫(yī)療體系的目標(biāo)治療水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)治療基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和費(fèi)用/效益比，適用于醫(yī)療服務(wù)發(fā)展良好和醫(yī)療保健系統(tǒng)具有一定基礎(chǔ)的國(guó)家或地區(qū) 為達(dá)到最佳治療目標(biāo)甚至應(yīng)用那些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不是很充分的昂貴治療手段和新興技術(shù)治療水平的分級(jí)全面治療基于部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為了保證最好的治療結(jié)果而采用包括當(dāng)前最新的治療手段在內(nèi)的一切可能的治療手段，適用于衛(wèi)生保健設(shè)施資源充分豐富的國(guó)家或地區(qū)。 甲狀腺素：應(yīng)用1、甲減的替代 抑制垂體增大2、甲亢的【MMI阻滯L-T4替代】 的聯(lián)合治療3、甲狀腺結(jié)節(jié)中【TSH-依賴性】正常甲狀腺細(xì)胞增生的抑制治療對(duì)比：LT4（優(yōu)甲樂(lè)）和甲狀腺片牛等動(dòng)物甲狀腺干粉（含T4和T3）： 制成甲狀腺片，每片40mg 動(dòng)物甲狀腺干粉中T3比重：高于人類，易心慌甲狀腺片的藥效不穩(wěn)定（40mg中T4、T3量可變） 中國(guó)東西南北中的牛 不同廠家 同一廠家不同批號(hào)純T4（LT4）不含T3 不易立即心慌 緩慢由T4 T3發(fā)生藥效 50g;100